Вич-лимфома

Лимфома при вич инфекции: виды вич ассоциированных лимфом, лечение лимфомы при спиде

При ВИЧ лимфома — одно из самых частых злокачественных процессов и развивается буквально в 200 раз чаще, чем в прочих популяциях взрослых.

При носительстве вируса иммунодефицита появление клинических признаков лимфомы свидетельствует о переходе инфекционного заболевания в терминальную стадию, когда значительно снижается численность иммунных клеток.

Среди всех больных СПИД, страдающих злокачественными новообразованиями, пятая часть приходится на пациентов с лимфопролиферативным процессом.

Какие лимфомы развиваются при ВИЧ

Лимфомы многообразны, их десятки, но при вторичном иммунном дефиците возникают только несколько разновидностей.

Как правило, из десяти ВИЧ-пациентов с лимфопролиферативным процессом диагностируется:

• крупноклеточная В-лимфома — у половины;
• лимфома Беркитта — у трети;
• первичная лимфома ЦНС — головного мозга — только одна;
• болеет высоко агрессивной плазмобластной лимфомой тоже один.

По российской статистике на одного больного лимфомой Ходжкина приходится 13 страдающих другими неходжкинскими вариантами, не столь благоприятными по прогнозу.

На фоне нормального иммунитета — без признаков дефицита лимфома Беркитта чаще развивается в детском возрасте, взрослых пациентов с таким вариантом очень немного. Так же очень нечасто в клинической практике встречается и первичное поражение головного мозга.

При СПИД и Т-клеточные лимфомы — большая редкость, хотя именно Т-клетки становятся местом внедрения и воспроизводства вируса иммунодефицита.

Чем отличается течение лимфом при СПИД

Замечено, что СПИД-лимфомы агрессивнее аналогичных процессов у не инфицированных, ярче их клинические проявления и больше вероятность рецидива после успешной терапии.

Особенность лимфопролиферативных злокачественных процессов при ВИЧ и в преимущественно нетипичной локализации, когда опухолью поражена не только лимфатическая система, но и другие органы. У большинства пациентов скорость замещения опухолью нормальных тканей так высока, что болезнь диагностируется уже в продвинутой стадии.

Чаще всего при СПИД-лимфоме поражается желудочно-кишечный тракт, легкие, печень. Поражение лимфоидного аппарата кишечника, слизистая оболочка которого изобилует фолликулами, у больного без дефицита манифестирует переход давнего злокачественного процесса в стадию лейкоза, у ВИЧ-инфицированных с этого симптома может начинаться заболевание.

Для не компрометированных ВИЧ онкогематологических пациентов совсем не характерно изначальное поражение костного мозга или выстилающих внутренние полости серозных оболочек — плевры, брюшины и перикарда, что довольно часто отмечается у инфицированных в дебюте болезни.

У семи из десяти больных ВИЧ сосуществует с гепатитами В, С и D, что мешает полноценному лечению. Столь же часто в В-лимфоцитах «обитает» вызывающий мононуклеоз, рак носоглотки и желудка герпетический вирус Эпштейна-Барр, поддерживающий хроническое воспаление органов ЖКТ и ЦНС.

Как лечат лимфомы при ВИЧ

Тактику лечения злокачественной лимфомы определяет агрессивность процесса, который на раннем этапе может проявляться многообразием клинических симптомов с интоксикацией в виде высокой температуры, сильнейшей слабости и ночной потливости.

Все страдающие злокачественными новообразованиями ВИЧ-пациенты должны получать противовирусную терапию (ВААРТ), но у некоторых её приходится откладывать из-за необходимости спасения жизни, которой угрожает генерализованный злокачественный процесс, с помощью химиотерапии. Первый курс химиотерапии, как правило, оказывает позитивное действие, и тогда присоединяют ВААРТ.

Если состояние пациента и скорость прогрессии лимфопролиферативного заболевания позволяют, лечение начинается именно с ВААРТ, как минимум, двухнедельного курса до начала химиотерапии. Противовирусные препараты прописываются с перспективой пожизненного приёма.

При СПИД лимфомы лечатся также, как и у обычных пациентов, но не без особенностей.

СПИД проявляется не только снижением иммунных клеток, но и развитием на этом фоне инфекций и воспалительных процессов, причиной которых становятся не патогенные для обычных людей микроорганизмы.

Оппортунистические заболевания протекают тяжело, трудно лечатся и часто рецидивируют, что накладывает ограничения на схемы противоопухолевой терапии.

Какая химиотерапия проводится при СПИД-лимфоме

При злокачественных лимфомах рекомендуется проводить стандартную высокодозную химиотерапию с последующей пересадкой донорских стволовых клеток. Лучевая терапия не помощник химиотерапии, поскольку не повышает эффективность лечения ВИЧ-инфицированных.

Начать химиотерапию можно при наличии в миллилитре крови более двухсот CD4-лимфоцитов. Для применения в схемах химиотерапии ритуксимаба важно содержание CD4-лимфоцитов и отсутствие носительства хронического гепатита В.

Соблюдение стандартных доз цитостатиков и интервалов между инъекциями — залог успешности лечения. Недостаточность популяции клеток крови в процессе курсовой химиотерапии часто приводит к тяжёлой гематологической токсичности, поэтому невозможно обойтись без стимуляторов кроветворения и даже переливания компонентов крови.

Наличие оппортунистической инфекций не считается поводом для отмены химиотерапевтической программы, но в обязательном порядке для снижения побочных реакций учитывается взаимодействие лекарств друг с другом, и особенно входящих в ВААРТ противовирусных средств. Обязательны лекарственная «защита» от системного кандидоза, пневмоцистной пневмонии и регулярные обследования на туберкулез.

Всем пациентам проводится профилактика осложнений быстрого и массивного распада опухолевых очагов, в первую очередь — предотвращение «забивания» почечных канальцев разрушенными белками с развитием острой недостаточности, не избегают и диализа. Какие конкретно комбинации помогут пациенту, определяет морфологический вариант лимфомы.

Одному онкогематологу не справиться с таким объёмом медицинской помощи, с пациентом постоянно должен работать инфекционист и специалист по реабилитационным программам, диетолог и диагносты, вовремя выявляющие нежелательное и направляющие клинический вектор в правильную сторону.

Записьна консультациюкруглосуточно+7 (495) 151-14-538 800 100 14 98

Список литературы:

1. Барях Е.А., Кравченко С.К., Кременецкая А.М. /Лейкоз и лимфома Беркитта: клинические особенности, диагностические критерии, терапевтическая тактика// Онкогематология, 2010; № 2
2. Пивник А.В., Туманова М.В., Серегин Н.В. с соавторами /Лимфомы у ВИЧ-инфицированных больных: обзор литературы// Клиническая онкогематология, 2014, № 7
3. Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В./ ВИЧ-инфекция. Клиника, диагностика, лечение// М., 2003, Гэотар-Мед
4. Ambinder R.F. /Epstein-Barr virus associated lymphoproliferations in the AIDS setting// EurJ. Cancer, 2010, № 37
5. Boulanger E.,Gerard L., Gabarre J., et al./Prognostic factors and outcome of human herpesvirus 8-associated primary effusion lymphoma in patients with AIDS// J.ClinOncol, 2005, № 23
6. Deeks S.G., Barré-Sinoussi F./Public health: Towards a cure for HIV// Nature, 2012; № 487
7. Davis R. E., Ngo V.N., Lenz G., et al /Chronic active B-cell-receptor signalling in diffuse large B-cell lymphoma// Nature, 2008, № 463

СПИД-ассоциированная лимфома — Рак — 2020

* Факты о лимфоме, связанные со СПИДом, написанные Мелиссой Конрад Стопплер, MD

• Лимфома — это рак лимфоцитов, тип лейкоцитов, важных для иммунного ответа.
• Связанная с СПИДом лимфома является лимфомой, которая возникает у людей с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). СПИД вызван заражением вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
• Лимфома, связанная со СПИДом, может встречаться в лимфатических узлах, которые содержат обильные лимфоциты.
• Однако это происходит и в других местах тела, включая костный мозг, печень, менинги (тонкие мембраны, покрывающие мозг) и желудочно-кишечный тракт.
• СПИД-ассоциированная лимфома обычно является неходжкинской лимфомой.
• Связанная с СПИДом лимфома в центральной нервной системе (ЦНС) называется первичной ЦНС лимфомы, связанной со СПИДом.
• Признаки и симптомы включают лихорадку, потерю веса и ночные поты. Также могут присутствовать безболезненные, увеличенные лимфатические узлы.
• Лечение лимфомы, связанной со СПИДом, включает химиотерапию, лучевую терапию, целевую терапию и трансплантацию стволовых клеток в дополнение к антиретровирусным препаратам для ВИЧ-инфекции.

Лимфома, связанная со СПИДом, является заболеванием, при котором злокачественные (раковые) клетки образуются в лимфатической системе пациентов, которые приобрели синдром иммунодефицита (СПИД)

СПИД вызван вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), который атакует и ослабляет иммунную систему организма. Иммунная система тогда неспособна бороться с инфекцией и болезнями.

Люди с ВИЧ-инфекцией имеют повышенный риск заражения и лимфомы или других видов рака. Затем человеку с ВИЧ-инфекцией, который развивает определенные виды инфекций или рака, диагностируется СПИД.

Иногда у людей диагностируется СПИД и связанная со СПИДом лимфома одновременно. Информацию о СПИДе и его лечении см. На веб-сайте AIDSinfo.

Связанная с СПИДом лимфома — это тип рака, который поражает лимфатическую систему, которая является частью иммунной системы организма. Иммунная система защищает организм от посторонних веществ, инфекции и болезней. Лимфатическая система состоит из следующих:

• Лимфа: бесцветная, водянистая жидкость, которая несет лейкоциты под лимфоцитами через лимфатическую систему. Лимфоциты защищают организм от инфекций и роста опухолей.
• Лимфатические сосуды: сеть тонких трубок, которые собирают лимфу из разных частей тела и возвращают ее в кровоток.
• Лимфатические узлы: небольшие, бобовидные структуры, которые фильтруют лимфу и хранят белые кровяные клетки, которые помогают бороться с инфекцией и болезнями. Лимфатические узлы расположены вдоль сети лимфатических сосудов, обнаруженных по всему телу. Кластеры лимфатических узлов находятся в области шеи, подмышек, брюшной полости, таза и паха.
• Селезенка: орган, который делает лимфоциты, фильтрует кровь, хранит клетки крови и разрушает старые клетки крови. Селезенка находится на левой стороне живота около желудка.
• Тимус: орган, в котором лимфоциты растут и размножаются. Тимус находится в грудной клетке за грудью.
• Миндалины: две небольшие массы лимфатической ткани в задней части горла. Миндалины делают лимфоциты.
• Костный мозг: мягкая, губчатая ткань в центре больших костей. Костный мозг делает белые кровяные клетки, эритроциты и тромбоциты.

Лимфатическая ткань также встречается в других частях тела, таких как мозг, желудок, щитовидная железа и кожа.

Иногда лимфома, связанная со СПИДом, встречается вне лимфатических узлов в костном мозге, печени, менингах (тонкие мембраны, покрывающие мозг) и желудочно-кишечном тракте. Реже это может происходить в анусе, сердце, желчном протоке, десне и мышцах.

Существует много разных типов лимфомы

Лимфомы подразделяются на два основных типа:

• Ходжкинская лимфома.
• Неходжкинская лимфома.

Как лимфома Ходжкина, так и неходжкинская лимфома могут встречаться у пациентов со СПИДом, но чаще встречается неходжкинская лимфома. Когда у человека со СПИДом есть неходжкинская лимфома, это называется СПИД-ассоциированной лимфомой. Когда СПИД-ассоциированная лимфома встречается в центральной нервной системе (ЦНС), она называется первичной ЦНС лимфомы, связанной с ВИЧ.

Неходжкинские лимфомы сгруппированы по тому, как их клетки выглядят под микроскопом. Они могут быть ленивыми (медленно растущими) или агрессивными (быстро растущими). Связанные с СПИДом лимфомы являются агрессивными. Существует два основных типа неходжкинской лимфомы, связанных со СПИДом:

• Диффузная большая В-клеточная лимфома (включая В-клеточную иммунобластическую лимфому).
• Burkitt или Burkitt-подобная лимфома.

Признаки СПИД-ассоциированной лимфомы включают потерю веса, лихорадку и ночную потливость

Эти и другие признаки и симптомы могут быть вызваны связанной с СПИДом лимфомой или другими состояниями. Проконсультируйтесь с вашим врачом, если у вас есть одно из следующих:

• Потеря веса или лихорадка по неизвестной причине.
• Ночные поты.
• Безболезненные, опухшие лимфатические узлы в области шеи, сундука, подмышек или паха.
• Чувство полноты ниже ребер.

Тесты, которые исследуют лимфатическую систему и другие части тела, используются для выявления (поиска) и диагностики лимфомы, связанной со СПИДом

Могут использоваться следующие тесты и процедуры:

• Физический осмотр и история: Экзамен тела для проверки общих признаков здоровья, включая проверку на наличие признаков заболевания, таких как глыбы или что-то еще, что кажется необычным. Также будет проведена история привычек здоровья пациента и прошлых болезней и лечения.
• Полный анализ крови (CBC): процедура, в которой образец крови отбирается и проверяется на следующее:
  • Количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.
  • Количество гемоглобина (белка, который переносит кислород) в эритроцитах.
  • Часть образца состоит из эритроцитов.
• Тест на ВИЧ: тест для измерения уровня антител к ВИЧ в образце крови. Антитела производятся организмом, когда его вторгается инородное вещество. Высокий уровень антител к ВИЧ может означать, что организм инфицирован ВИЧ.
• Биопсия лимфатических узлов: удаление всего или части лимфатического узла. Патолог рассматривает ткань под микроскопом, чтобы искать раковые клетки. Можно сделать один из следующих типов биопсий:
  • Экспериментальная биопсия: удаление всего лимфатического узла.
  • Предварительная биопсия: удаление части лимфатического узла.
  • Биопсия ядра: удаление ткани из лимфатического узла с использованием широкой иглы.
  • Исконная аспирация (FNA): удаление ткани из лимфатического узла с использованием тонкой иглы.
• Аспирация костного мозга и биопсия: удаление костного мозга и небольшой кусочек кости путем вставки полых игл в хипбон или грудную клетку. Патолог рассматривает костный мозг и кость под микроскопом, чтобы искать признаки рака.
• Рентген грудной клетки: рентген органов и костей внутри сундука. Рентген — это тип энергетического луча, который может проходить через тело и на пленку, делая изображение областей внутри тела.

Определенные факторы влияют на прогноз (возможность восстановления) и варианты лечения

Прогноз (вероятность выздоровления) и варианты лечения зависят от следующего:

• Стадия рака.
• Возраст пациента.
• Количество лимфоцитов CD4 (типа лейкоцитов) в крови.
• Количество мест в лимфоме тела находится вне лимфатической системы.
• Имеет ли пациент историю внутривенного (IV) употребления наркотиков.
• Способность пациента выполнять регулярные ежедневные занятия.

После того, как СПИД-ассоциированная лимфома была диагностирована, проводятся тесты, если раковые клетки распространились в лимфатической системе или на другие части тела

Процесс, используемый, чтобы выяснить, распространились ли раковые клетки в лимфатической системе или на другие части тела, называется стадией. Информация, собранная в процессе постановки, определяет стадию заболевания. Важно знать стадию, чтобы планировать лечение, но СПИД-ассоциированная лимфома обычно развивается, когда она диагностируется.

В процессе постановки можно использовать следующие тесты и процедуры:

• Исследования химии крови: процедура, в которой образец крови проверяется для измерения количества определенных веществ, высвобождаемых в кровь органами и тканями организма. Необычное (выше или ниже нормы) количество вещества может быть признаком болезни. Образец крови будет проверен на уровень ЛДГ (лактатдегидрогеназы).
• КТ-сканирование (CAT-сканирование): процедура, которая делает серию подробных изображений областей внутри тела, таких как легкие, лимфатические узлы и печень, взятые под разными углами. Изображения сделаны компьютером, связанным с рентгеновским аппаратом. Краску можно вводить в вену или проглатывать, чтобы помочь органам или тканям проявиться более четко. Эта процедура также называется компьютерной томографией, компьютерной томографией или компьютеризированной осевой томографией.
• ПЭТ-сканирование (позитронно-эмиссионная томография): процедура обнаружения злокачественных опухолевых клеток в организме. Небольшое количество радиоактивной глюкозы (сахара) вводится в вену. Сканер ПЭТ вращается вокруг тела и дает представление о том, где глюкоза используется в организме. Злокачественные опухолевые клетки проявляются ярче на снимке, потому что они более активны и потребляют больше глюкозы, чем нормальные клетки.
• МРТ (магнитно-резонансная томография) с гадолинием: процедура, которая использует магнит, радиоволны и компьютер для создания серии подробных изображений областей внутри тела. Вещество, называемое гадолинием, вводится пациенту через вену. Гадолиний собирает вокруг раковых клеток, чтобы они были ярче на картинке. Эта процедура также называется ядерной магнитно-резонансной томографией (NMRI).
• Поясничная пункция: процедура, используемая для сбора спинномозговой жидкости (CSF) из позвоночника. Это делается путем размещения иглы между двумя костями в позвоночнике и в CSF вокруг спинного мозга и удаления образца жидкости. Образец CSF проверяется под микроскопом на наличие признаков того, что рак распространился на мозг и спинной мозг. Образец также можно проверить на вирус Эпштейна-Барра. Эта процедура также называется ЛП или спинной кран.

Существуют три способа распространения рака в теле

Рак может распространяться через ткань, лимфатическую систему и кровь:

• Tissue. Рак распространяется с того места, где он начинался, растут в близлежащие районы.
• Лимфатическая система. Рак распространяется от того места, где он начинал, попадая в лимфатическую систему. Рак проходит через лимфатические сосуды в другие части тела.
• Кровь. Рак распространяется от того места, где он начинал с попадания в кровь. Рак проходит через кровеносные сосуды в другие части тела.

Этапы СПИД-ассоциированной лимфомы могут включать E и S.

СПИД-ассоциированная лимфома может быть описана следующим образом:

• E: «E» означает экстранодальное и означает, что он обнаружен в области или органе, отличном от лимфатических узлов, или распространился на ткани за пределами, но вблизи основных лимфатических областей.
• S: «S» означает селезенку и означает, что рак находится в селезенке.

Этап I

Стадия I, связанная со СПИДом, лимфома делится на I и I стадию.

• Этап I: Рак встречается в одной лимфатической области (группа лимфатических узлов, миндалины и близлежащая ткань, тимус или селезенка).
• Этап IE: Рак находится в одном органе или области за пределами лимфатических узлов.

Стадия II

Этап II. Связанная с СПИДом лимфома делится на стадию II и стадию IIE.

• Стадия II: Рак обнаружен в двух или более группах лимфатических узлов, расположенных выше или ниже диафрагмы (тонкая мышца ниже легких, которая помогает дышать и отделяет сундук от живота).
• Стадия IIE: Рак встречается в одной или нескольких группах лимфатических узлов, расположенных выше или ниже диафрагмы. Рак также встречается вне лимфатических узлов в одном органе или области на той же стороне диафрагмы, что и пораженные лимфатические узлы.

Стадия III

Этап III. Связанная с СПИДом лимфома делится на III стадию, стадию IIIE, стадию IIIS и стадию IIIE + S.

• Этап III: Рак встречается в группах лимфатических узлов выше и ниже диафрагмы (тонкая мышца ниже легких, которая помогает дышать и отделяет сундук от живота).
• Этап IIIE: Рак встречается в группах лимфатических узлов выше и ниже диафрагмы и вне лимфатических узлов в соседнем органе или области.
• Этап IIIS: Рак встречается в группах лимфатических узлов выше и ниже диафрагмы и в селезенке.
• Этап IIIE + S: Рак встречается в группах лимфатических узлов выше и ниже диафрагмы, вне лимфатических узлов в соседнем органе или области и в селезенке.

Стадия IV

В IV стадии СПИД-ассоциированной лимфомы, рак:

• обнаружен на протяжении одного или нескольких органов, которые не являются частью лимфатической области (группа лимфатических узлов, миндалин и близлежащей ткани, тимуса или селезенки) и могут находиться в лимфатических узлах вблизи этих органов; или
• находится в одном органе, который не является частью лимфатической области и распространился на органы или лимфатические узлы вдали от этого органа; или
• содержится в печени, костном мозге, цереброспинальной жидкости (CSF) или легких (кроме рака, который распространился на легкие из близлежащих районов).

Пациенты, инфицированные вирусом Эпштейна-Барра или чья СПИД-ассоциированная лимфома поражают костный мозг, имеют повышенный риск распространения рака в центральную нервную систему (ЦНС).

Для лечения, связанные с СПИДом лимфомы сгруппированы в зависимости от того, где они начали в организме, следующим образом:

Периферическая / системная лимфома

Лимфома, которая начинается в лимфатической системе или в другом месте тела, кроме мозга, называется периферической / системной лимфомой. Он может распространяться по всему телу, в том числе в мозг или костный мозг. Он часто диагностируется на продвинутой стадии.

Первичная лимфома ЦНС

Первичная лимфома ЦНС начинается в центральной нервной системе (головной и спинной мозг). Он связан с вирусом Эпштейна-Барра. Лимфома, которая начинается где-то в теле и распространяется на центральную нервную систему, не является первичной лимфомой ЦНС.

ВИЧ-инфекция у взрослых: лимфомы. Клинические рекомендации

ВИЧ

Диагностика

Лимфома

Полихимиотерапия

СПИД

Терапия

Список сокращений

АРТ — антиретровирусная терапия

ауто-ТГСК — аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ВЭБ — вирус Эпштейна — Барр

ДВКЛ — диффузная В-крупноклеточная лимфома

ИФТ — иммунофенотипирования

МКБ- международная классификация болезней

ПХТ – полихимиотерапия

СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита

ARL-IPI-  шкала международного прогностического индекса, адаптированного по возрасту (aaIPI), при ВИЧ-ассоциированных лимфомах   

 HHV-8 вирус герпеса 8-го типа (human herpesvirus)

Термины и определения

 Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.  

Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.  

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.  

Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования. 

Уровень достоверности доказательств – положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.  

Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики иили как метод лечения заболевания.  

Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обощению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.

Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

1.1 Определение

ВИЧ-ассоциированные лимфомы, согласно классификации опухолей, гемопоэтической и лимфоидной тканей ВОЗ 2008 г., – это лимфомы, возникающие у больных ВИЧ-инфекцией.

1.2 Этиология и патогенез

Патогенез ВИЧ-ассоциированной лимфомы включает в себя сложное взаимодействие биологических факторов, таких как хроническая стимуляция антигеном, коинфекция онкогенных вирусов, генетические аномалии и нарушения регуляции цитокинов.

Хроническая антигенная стимуляция, которая связана с ВИЧ-инфекцией, может привести вначале к увеличению количества поликлональных В-клеток и, вероятно, в дальнейшем способствовать появлению моноклональных .

Наиболее часто, приблизительно в 40% случаев ВИЧ-ассоциированных лимфом, выявляют онкогенный вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ). Почти у всех больных первичной лимфомой ЦНС и ЛХ определяют ВЭБ.

В большинстве случаев ВИЧ-ассоциированной ПЛЭ отмечают ассоциацию 2 онкогенных вирусов: ВЭБ и вируса герпеса 8-го типа (human herpesvirus — HHV-8), который присутствует практически у всех пациентов. ВЭБ определяется у 30–50% ВИЧ-ассоциированной ЛБ и у 50% случаев плазмобластной лимфомы (табл. 1).

ВЭБ-положительные ВИЧ-ассоциированные лимфомы часто экспрессируют латентный мембранный белок 1, который активирует пролиферацию клеток путем активации NF-kB пути и индуцирует гиперэкспрессию BCL2, тем самым блокирует апоптоз опухолевых B-клеток, способствуя их выживанию.

1.3 Эпидемиология

Лимфомы составляют 42% от всех злокачественных опухолей у ВИЧ-инфицированных пациентов: неходжкинские лимфомы – 39%, лимфома Ходжкина – 3%.

ВИЧ-ассоциированные лимфомы преимущественно встречаются у молодых пациентов в возрасте от 25 до 55 лет, с медианой 38 лет. Чаще диагностируют агрессивные В-клеточные лимфомы: диффузную В-крупноклеточную лимфому (ДВКЛ), лимфому Беркитта.

Реже встречаются плазмобластная лимфома, лимфома Ходжкина, Т-клеточные лимфомы, первичная лимфома серозных полостей.

1.4 Кодирование по МКБ 10

В соответствии с международной классификацией болезней (МКБ-10), выделяют семь вариантов исходов ВИЧ-инфекции в злокачественную опухоль, кодирующиеся кодом ВИЧ-инфекции – В21. МКБ-10 представлена в таблице 1.

 Таблица 1. МКБ-10 ВИЧ с исходом в злокачественную опухоль.

1.5 Классификация

Классификация злокачественных опухолей кроветворной и лимфоидной ткани ВОЗ 2008 г. выделяет пять наиболее часто встречающихся лимфом: лимфома Беркитта, диффузная В-клеточная крупноклеточная, в том числе лимфомы ЦНС, первичная лимфома серозных полостей, плазмобластная лимфома, лимфома Ходжкина.

Также дается определение ВИЧ-ассоциированных лимфом – это лимфомы у ВИЧ-инфицированных пациентов, без уточнения обязательных условий ассоциации с ВИЧ. Эти лимфомы описаны в разделе лимфопролиферативные заболевания, связанные с иммунодефицитом.

У ВИЧ-ассоциированных лимфом нет специального собственного онкологического кода (ICD-O), кодирование проводится в соответствии с кодом онкологического заболевания.

            Клиническая классификация ВИЧ-инфекции в РФ

В России используется отечественная классификация ВИЧ-инфекции, утвержденная Приказом Минздравсоцразвития России в 2006 г. Стадия и фаза заболевания в этой классификации устанавливаются только на основании клинических проявлений (наличие вторичных заболеваний). Уровень ВН или CD4+-лимфоцитов не является критерием для определения клинической стадии или фазы заболевания.

1. Стадия инкубации.

2. Стадия первичных проявлений.

  2А. Бессимптомная.

  2Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.

  2В. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями.

3. Субклиническая стадия.

4. Стадия вторичных заболеваний.

4А. Потеря массы тела < 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы:

• фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРТ, на фоне АРТ);
• фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой АРТ, на фоне АРТ).

4Б. Потеря массы тела > 10%; необъяснимые диарея или лихорадка более 1 мес; повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; локализованная саркома Капоши; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай:

• фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРТ, на фоне АРТ);
• фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой АРТ, на фоне АРТ).

4В. Кахексия; генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких; злокачественные опухоли; поражения центральной нервной системы;

• фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРТ, на фоне АРТ);
• фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой АРТ, на фоне АРТ).

5. Терминальная.

  Характеристика стадий ВИЧ-инфекции и рекомендации по их установлению приведены в Национальных рекомендациях по диспансерному наблюдению и лечению больных ВИЧ-инфекцией (клинический протокол).

1.6. Клинические признаки

В 70-90% случаев выявляют генерализованные стадии заболевания. Наиболее часто поражаются экстранодальные органы (желудочно-кишечный тракт, ЦНС, печень), характерно вовлечение в опухолевый процесс костного мозга. Из других экстранодальных органов нередко поражаются ротовая полость, челюсти, плевра, яички, молочные железы, легкие, кожа.

2.1. Жалобы и анамнез

• Рекомендуется при сборе анамнеза заболевания выяснять следующее:[1,3,4].

1.  Наличие бессимптомного увеличения лимфоузлов любой локализации.
2.  Наличие жалоб, связанных с вовлечением слизистых оболочек глаза, желудочно-кишечного тракта – боль, локальный отек, дисфагия.
3.  Наличие жалобы на слабость, потливость, потерю веса.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности   доказательств – 2++) 

Лимфома головного мозга: симптомы и прогноз при ВИЧ

Эндокринолог высшей категории Анна Валерьевна

33698

Дата обновления: Март 2020

Лимфома головного мозга – это патология лимфоидной ткани мозговых оболочек, которая имеет злокачественный характер.

Опасностью заболевания выступает его скрытое течение, ввиду чего недуг чаще всего выявляется на последних стадиях развития, что в значительной степени осложняет процесс лечения.

Наличие гематоэнцефалического барьера затрудняет использование тех методик, которые успешно применяются для лечения лимфом других частей тела.

Что представляет собой заболевание?

Лимфома – это патологическое злокачественное новообразование, состоящее из атипичных лимфоцитов, которые образовывают опухоль

Лимфома головного мозга представляет собой опухоль неходжкинского типа с высоким уровнем злокачественности. Опасностью данной патологии является ее распространение непосредственно в мозговые ткани. Опухоль затрагивает мягкие оболочки мозга, в редких случаях прорастает в ткани глазного яблока.

Первичная опухоль чаще всего не выходит за пределы ЦНС, крайне редко давая метастазы.

Равно как и в случае с любой другой злокачественной опухолью, развитие лимфомы происходит постепенно. На первых стадиях заболевания отсутствует выраженная симптоматика. Как правило, болезнь выявляется уже тогда, когда находится в запущенном состоянии. Это в значительной степени затрудняет терапию и делает прогноз неблагоприятным.

Код лимфомы головного мозга по МКБ-10 – С85. Другие названия заболевания – микроглиома, ретикулосаркома, диффузная гистоцитарная лимфома.

Причины

На данный момент не выявлено точных причин развития лимфомы головного мозга. Одним из основных факторов, приводящих к прогрессированию данного заболевания, является ослабленный иммунитет. Также к факторам риска относятся следующие недуги и состояния:

• инфицирование вирусом Эпштейна-Барра и мононуклеоз;
• генетическая предрасположенность;
• последствия радиационного облучения;
• плохая экология;
• переливание крови и пересадка органов;
• пожилой возраст;
• подверженность постоянному влиянию канцерогенных веществ, промышленной химии, тяжелых металлов;
• ВИЧ-инфекция.

Вышеописанные факторы особенно опасны при комплексном воздействии на организм.

Доказанной причиной развития недуга является генетическая предрасположенность. Очень часто у членов одной семьи возникают доброкачественные лимфоидные опухоли. Они могут абсолютно не беспокоить пациента на первых порах своего развития, однако в случае отсутствия лечения способны перерасти в рак.

Симптоматика

Галлюцинации могут быть признаком развития патологии

Пациенты с лимфомой головного мозга могут жаловаться на целый ряд симптомов, которые, казалось бы, никак не связаны между собой. Наиболее распространенные симптомы лимфомы головного мозга:

• проблемы с речью;
• лихорадочное состояние;
• гидроцефалия;
• снижение остроты зрения;
• галлюцинации;
• головокружение и головные боли;
• психические расстройства;
• онемение рук;
• резкое снижение веса;
• нарушение координации движений.

Опасность патологии заключается в том, что она способна провоцировать кровоизлияния и развитие ишемического инсульта. При появлении гематом в мозговых оболочках у пациента нарушается мозговая деятельность и развивается энцефалопатия.

У детей и подростков при развитии данного заболевания наблюдаются следующие симптомы:

• эпилептические припадки;
• проблемы со стороны черепномозговых нервов;
• когнитивные нарушения;
• внутричерепная гипертензия;
• глазная невралгия.

Особенности лимфомы при ВИЧ

Обычно лимфома развивается преимущественно в лимфоузлах. Если же пациент страдает вирусом иммунодефицита, то недуг, скорее всего, будет развиваться в его головном или спинном мозге.

Первичная лимфома мозга встречается приблизительно у каждого 6-го человека, больного ВИЧ. Из всех видов лимфом, возникающих у больных ВИЧ, на долю данного недуга приходится 20%.

Клинические проявления недуга предполагают развитие неврологических дефектов локального типа при поражении черепномозговых нервов. Как правило, прогноз заболевания неутешителен, и средняя продолжительность жизни обычно не превышает трех месяцев.

ВИЧ может стать причиной развития лимфомы головного мозга у следующих поколений. Очень часто дети ВИЧ-инфицированных пациентов имеют врожденную форму данной патологии.

Особенности диагностики

Компьютерная томография поможет выявить развитие заболевания

При подозрении на развитие у пациента лимфомы головного мозга его направляют на комплексное обследование. Для успешной постановки диагноза необходимо проведение следующих процедур:

1. КТ. Компьютерная томография является методикой высокой информативности, которая позволяет специалисту не только выявить нарушение, но и оценить степень его развития.
2. Исследование ликвора посредством взятия спинномозговой пункции.
3. Трепанобиопсия. Процедура предполагает проведение исследования вещества опухоли, используя методику вскрытия черепной коробки.
4. Стереотаксическая биопсия. Образец ткани опухоли для гистологического исследования берут через небольшое отверстие в черепе, без трепанации.
5. Рентгенография грудной клетки. Позволяет определить, в каком состоянии находится лимфатическая система пациента.
6. МРТ. Магнитно-резонансная томография позволяет исследовать не только костную, но и тканевую структуру, выявляя наличие патологий.
7. Общий анализ крови. Выявляется количество патологически измененных кровяных телец.

Если проведение вышеописанных методик не дало исчерпывающей информации относительно особенностей развития заболевания, пациент может быть направлен на УЗИ и биопсию костного мозга. Последняя методика направлена на выявление лимфомы головного мозга на начальном этапе ее развития.

Классификация

Лимфоциты могут относиться к Т- или В-клеткам. В 90% случаев мутация развивается в последних. В современной медицине выделяют следующие виды патологических новообразований из В-лимфоцитов:

1. Крупноклеточная лимфома диффузного типа. Выявляется в 30% случаев и поражает преимущественно пожилых пациентов. На данный момент эта форма заболевания довольно легко поддается лечению и 95% больных удается преодолеть пятилетний рубеж выживаемости.
2. Фолликулярная лимфома. Опухоль довольно распространена и характеризуется медленным ростом при низкой злокачественности. Риск развития данного заболевания присутствует у пациентов старше 60 лет. Более половины больных проживает более пяти лет при условии своевременной терапии.
3. Мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома. Характеризуется медленным развитием при высоком уровне злокачественности. Встречается примерно у 6% пациентов, потому считается довольно редкой. Способна переродиться в быстро прогрессирующую злокачественную опухоль.
4. Лимфома из клеток мантийной зоны. Медленно развивается, однако имеет крайне неблагоприятный прогноз с выживаемостью каждого пятого больного. Редкое заболевание.
5. Лимфома Беркитта. Выявляется преимущественно у мужчин, старше 30 лет. Крайне редкое заболевание, которое выявляется лишь в 2% случаев. Успех в лечении зависит от стадии, на которой была выявлена патология.

Классификация Т-опухолей:

1. Злокачественная Т-лимфобластная лимфома. Недуг развивается у молодых людей, едва перешагнувших двадцатилетний рубеж. При раннем выявлении болезни шансы на выздоровление значительно повышаются. Выздоровление является маловероятным в том случае, если болезнь поразила спинной мозг.
2. Т-клеточная экстранодальная лимфома. Может развиваться у пациентов любого возраста. Прогноз определяется стадией заболевания.
3. Анапластическая крупноклеточная лимфома. Выявляется у молодежи. Вылечить недуг возможно лишь при его выявлении на ранних стадиях.

Существует также несколько особых форм лимфомы головного мозга:

1. Ретикулосаркома. Это заболевание характеризуется разрастанием злокачественных клеток лимфоидной ретикулярной ткани. Недуг не проявляется в течение длительного времени, и лишь при появлении метастазов на последних стадиях появляется выраженная симптоматика. Болезнь приводит к увеличению селезенки, печени и развитию желтухи. Изначально болезнь возникает в лимфоузлах, поражая с течением времени расположенные поблизости ткани. При проникновении метастазов в кишечник возможно развитие его непроходимости.
2. Микроглиома. Это злокачественная лимфома первичного типа. Она состоит из атипичных клеток микроглии.
3. Гистиоцитарная лимфома диффузного типа. Это злокачественное заболевание, которое характеризуется разрастанием крупных клеток с полиморфными ядрами и обильной цитоплазмой. Подобные клетки проявляют способность к фагоцитозу, занимаясь поглощением эритроцитов. Болезнь диагностируется очень редко.

Лечение

Хирургическое удаление опухоли практикуется крайне редко из-за риска нарушить функции головного мозга

Как и другие злокачественные заболевания, лимфома головного мозга требует индивидуального подхода в лечении. На данный момент существует несколько методик, которые позволяют добиться длительной ремиссии или же и вовсе излечить заболевание. Наиболее действенными из них являются:

• химиотерапия;
• лучевая терапия;
• хирургическое вмешательство.

Химиотерапия при лимфоме головного мозга

Это одна из основных методик, используемых при лечении данного заболевания. Подбор медикаментов осуществляется в индивидуальном порядке, учитывая чувствительность лимфомы к препаратам. Как правило, одновременно используется несколько лекарственных средств.

Химиотерапия чаще всего применяется одновременно с лучевой терапией, что позволяет увеличить шансы пациента на выздоровление. Особенно актуален такой подход при лечении пациентов с ВИЧ.

Чаще всего больным лимфомой головного мозга назначают следующие химиопрепараты:

• Метотрексат;
• Циклофосфамид;
• Цитарабин;
• Хлорамбуцил;
• Этопозид и др.

В современной методике лечения лимфомы используется сочетание химиопрепаратов с моноклональными антителами:

• Ибрутинибом;
• Офатумумабом;
• Иделалисибом и др.

Основной проблемой химиотерапии является воздействие препаратов не только на больные, но и на здоровые клетки. Это приводит к возникновению целого ряда побочных эффектов:

• выраженная слабость ввиду развития анемии;
• тошнота и сильная рвота;
• проблемы в функционировании органов ЖКТ;
• полное или частичное облысение;
• сухость во рту, сопровождаемая ранами и язвами слизистой;
• снижение веса на фоне резкого снижения аппетита;
• снижение иммунной функции, ввиду чего возрастает риск инфицирования организма.

В качестве обезболивающего и противовоспалительного средства используется препарат Целебрекс.

На первых этапах химиотерапии больному вводятся кортикостероиды, позволяющие нормализовать состояние человека и снизить отечность мозга. Часто терапия предполагает введение больших дозировок Метотрексата, осуществляемое посредством спинномозговой пункции или внутривенных инъекций.

Лучевая терапия

Длительное время была единственным методом лечения лимфом, однако давала лишь временный эффект. Сейчас, как правило, используется в качестве дополнения к химиотерапии, уничтожая очаги метастазирования. Не применяется в качестве самостоятельного лечения. Как уже говорилось выше, наибольшей эффективностью обладает тандем химического и радиоактивного воздействия на опухоль.

Хирургическое лечение

Данная процедура сводится к трансплантации стволовых клеток и проводится молодым пациентам. Методика является дорогостоящей и далеко не во всех случаях дает ожидаемый результат. К тому же в большинстве случае оказывается довольно сложно найти донора.

Операции на головном мозге с целью удаления лимфомы сегодня не применяются ввиду возникновения большого риска нарушить психическую и нервную деятельность пациента. Удаление опухоли во всех случаях приводит к травмированию глубинных мозговых структур.

Прогноз

При своевременном лечении возможно добиться ремиссии

По большей части является неблагоприятным. На пятилетнюю ремиссию могут рассчитывать лишь 75% пациентов при условии современной и своевременной терапии. Для пожилых пациентов шансы снижаются в среднем в два раза.