Варикоцеле, крипторхизм

Содержание

Крипторхизм

Причины развития крипторхизма
Три разновидности
Кратко о симптомах, последствиях, лечении и реабилитации
Самые болезненные вопросы о крипторхизме

Крипторхизмом называется заболевание, представляющее собой аномалию внутриутробного развития плода, вследствие которой у новорожденного мальчика после появления на свет в полости мошонки отсутствует одно (реже – оба яичка).

Происходит это из-за того, что семенные железы не опускаются из забрюшинного пространства к паху, и часто сочетается с иными пороками развития плода, связанными, прежде всего, с недостаточным количеством тестостерона во время развития внутренних органов.

Обычно в течение первого года жизни данная аномалия устраняется у мальчиков самостоятельно, но нередки ситуации, когда крипторхизм (не опустившаяся тестикула) сохраняется и у взрослых мужчин. Если так происходит, то без полноценного хирургического лечения представитель сильного пола обречен на бесплодие и повышенные шансы на развитие злокачественной опухоли яичка.

Виды крипторхизма

Причины развития крипторхизма

Проблема крипторхизма на самом базовом этапе возникает на последних неделях беременности, когда семенные железы плода начинают опускаться по паховому каналу к мошонке. Данный механизм запускается рядом факторов, включая:

Наши читатели рекомендуют

Наш постоянный читатель избавился от проблем с потенцией действенным методом. Он проверил его на себе — результат 100% — полное избавление от проблем. Это натуральное средство на основе трав. Мы проверили метод и решили посоветовать его Вам. Результат быстрый. ДЕЙСТВЕННЫЙ МЕТОД.

определенное внутрибрюшное давление;
оптимальный уровень тестостерона;
работу сформированной направляющей связки, прикрепляющей яичко к мошонке.

Правильное местонахождение яичек очень важно, так как после рождения ребенка их нормальное развитие (а затем, по мере взросления, и нормальное функционирование) зависит от определенной температуры – в мошонке она на пару градусов ниже, чем в брюшной полости. Только при этом условии семенники в дальнейшем могут успешно выполнять свою основную функцию – сперматогенез и производство мужского полового гормона тестостерона, а именно эти два фактора обеспечивают фертильность мужчины

Наиболее популярными причинами крипторхизма называют эндокринные сбои (вследствие гормонального дисбаланса у эмбриона или матери)

Специалисты не сходятся во мнении, какие именно факторы «виновны» в том, что яичко плода, а иногда и новорожденного младенца, не опускаются на предписанное им природой место. Наиболее популярными объясняющими крипторхизм причинами называют:

эндокринные сбои (вследствие гормонального дисбаланса у эмбриона или матери);
механические патологии (обструкция пахового канала, патологически короткие сосуды, снабжающие кровью яички или семенные канатики, проблемы с развитием связок);
генетические факторы (исследования показывают, что при крипторхизме часто диагностируется также мутация определенного гена, генетически запрограммированный синдром Дауна и наследственные патологии развития передней брюшной стенки).

Существует определенная связь между крипторхизмом и недоношенностью новорожденных: у 100% мальчиков, родившихся недоношенными с весом менее 900 гр. и у 17% детей с весом при рождении более 2000 гр. подобная проблема диагностируется чаще всего.

Вообще, ситуация, когда при крипторхизме яичко не опускается в мошонку, является одной из самых частых врожденных патологий детской урологической сферы, хотя только в 1% случаев проблема с крипторхизмом сохраняется после первого года жизни, то есть становится проблемой, с которой справиться поможет только хирургия.

Три разновидности

В редких случаях крипторхизм у мужчин может быть приобретенным, ставшим одним из последствий травмы паховой области, когда в результате повреждения мошонки и расширения пахового кольца семенная железа, расположенная в изначально нормальном положении, начинает мигрировать в брюшную полость или пах. Подобные ситуации достаточно редки, поэтому говоря о крипторхизме и его классификации, врачи, прежде всего, имеют в виду врожденные аномалии, которые подразделяются на три категории:

Ложная и истинная формы крипторхизма

патология ложная;
патология истинная;
эктопический синдром;

Ложное состояние (так называемое «мигрирующее яичко») в медицинской практике встречается в 25-50% случаев. В данной форме семенник при определенном напряжении мышц или от холода смещается вверх, по направлению к брюшной полости обратно, к паховому каналу.

Отличить его от истинного заболевания можно по наличию симметрии мошонки и ее нормальному развитию, а также по возможности вернуть яичко на место пальцем (случается, что оно возвращается само, как только наступает расслабленность мышц или тело согревается).

При ложном крипторхизме визуально заметно размещение тестикулы в нижней части или в кольце пахового канала.

Подобное поведение яичка соотносится с нормой физиологии – оно просто имеет меньший диаметр в сравнении с кольцом, завершающим паховым канал, поэтому может перемещаться, что по достижении пубертатного возраста обычно проходит без лечения.

Заболевание истинное диагностируется в тех случаях, когда пальпацией яичко в мошонку вернуть нельзя.

В 40% случаев семенная железа обнаруживается в области пахового кольца, у 20% патология локализуется в паховом канале и примерно в 9-10% – в брюшной полости.

Не опущение одного (чаще правого, чем левого) яичка позволяет говорить об истинном одностороннем крипторхизме, в случае проблемы с обеими тестикулами аномалия называется истинным двусторонним крипторхизмом.

Эктопия яичка представляет собой состояние, отличающееся от описанных выше истинной и ложной формы не опущения в мошонку семенных желез.

В данном случае яичко из пахового канала перемещается не в мошонку, а в другие области тела – в промежность или в переднюю часть брюшной стенки.

Крипторхизм и эктопия яичка являются состояниями достаточно серьезными, поэтому при них даже после проведения качественного лечения крайне высока вероятность, что большинство пациентов все равно останутся бесплодными.

Выявить конкретный тип проблемы позволит только осмотр у врача, который после диагностики поставит точный диагноз

Выявить конкретный тип проблемы позволит только осмотр у врача, который после диагностики поставит точный диагноз.

Это может быть очень важно, особенно если проблему не заметили в раннем возрасте и обратились к специалисту только после появления тех или иных симптомов.

Также обследование позволит обнаружить определенные сопутствующие заболевания половых органов, например, часто сопровождающее крипторхизм варикоцеле (варикозное расширение вен яичка).

Кратко о симптомах, последствиях, лечении и реабилитации

Крипторхизм проявляется себя в первую очередь отсутствием в мошонке одного или обоих яичек, что заметно как визуально, так и при пальпации. Внешне мошонка имеет недоразвитый вид, является плоской и асимметричной.

Состояние сопровождается болевым синдромом, имеющим ноющий и тянущий характер, отдающимся в живот и пах.

Боль начинает проявляться обычно в пубертатный период, она усиливается при любом мышечном напряжении, включая натуживания при запорах и половое возбуждение.

Чем более поздно обнаруживается проблема, тем более тяжелыми для здоровья мужчины бывают последствия. Так, крипторхизм у взрослых повышает вероятность развития рака яичек, но что еще более важно – он является причиной нарушения фертильности и бесплодия.

Из-за проблем с правильной локализацией яичек в мужском организме вырабатывается малое количество сперматозоидов, а сама сперма имеет низкое качество и минимальную оплодотворяющую способность.

Из-за данного состояния может провоцироваться перекрут яичка с прекращением его кровоснабжения, а также осложнения при паховых грыжах, приводящие к гибели семенных желез.

Дополнительно при крипторхизме последствиями могут быть нарушение выработки половых гормонов, образование избыточной массы тела, у подростков – недоразвитие вторичных половых признаков, у взрослых – импотенция.

Основным методом диагностики при крипторхизме является ультразвуковое исследование, в ходе которого специалист определит конкретную разновидность патологии и выберет наиболее эффективный метод лечения.

Если речь идет о детях, то может применяться консервативная гормональная терапия (с 30%-й вероятностью успешного излечения).

Данный метод имеет большое количество побочных эффектов, в числе которых:

увеличения в размерах мошонки и полового члена;
приобретение кожей пигментации;
гиперплазия предстательной железы.

Перечисленные явления носят временный эффект, они могут исчезнуть, если лечение проводилось правильно.

Если лечение крипторхизма проводится в возрасте старше 2-х лет, врачами рекомендуется оперативное вмешательство

Если лечение крипторхизма проводится для пациентов в возрасте старше 2-х лет, врачами обычно рекомендуется оперативное вмешательство. В ходе процедуры под местной анестезией или общим наркозом в области паха выполняется небольшой размер, через который яичко высвобождается (в комплексе с семенным канатиком и сосудами) и правильно размещается в мошонке, после чего фиксируется.

Важно: хотя методика хирургического вмешательства для детей в возрасте 6-12 месяцев является процедурой очень сложной, требующей от хирурга максимума умений и навыков, если при крипторхизме лечение будет проведено своевременно, это избавит маленького пациента от многих проблем в будущем. В частности, это снизит его подверженность травматизму, исключит вероятность образования злокачественных опухолей и перекрута яичка, предотвратит потенциальное развитие мужского бесплодия и проблем с интимной стороной жизни.

Что касается взрослых мужчин, то в этом случае крипторхизм и бесплодие чаще всего идут рука об руку, так как в большинстве случаев диагностика выявляет необходимость удаления яичка. При односторонней патологии это снижает шансы на успешное зачатие на 47%, при двухсторонней аномалии – делает их равными нулю.

После завершения лечения крипторхизма большое значение для пациента, особенно если таковым является подросток или юноша, имеет качественная реабилитация, причем реабилитация психологическая. Будущему мужчине приходится очень тяжело, так как он осознает свою неполноценность в сравнении со сверстниками, что может привести к образованию различных комплексов и проблем с половой сферой жизни.

Психологическую подготовку следует начинать еще до проведения операции, чтобы подросток или юноша мог четко осознать медицинский характер своей проблемы. Хорошо также, если к подобной подготовке привлекаются родители – врачи могут показать им на фото и в видеоматериалах, как будет проводиться операция, чтобы ближайшие родственники имели представление о том, что будет происходить с их ребенком.

Самые болезненные вопросы о крипторхизме

Один из самых частых вопросов, который задают врачу родители мальчика с диагностированным крипторхизмом слева (или справа – что чаще), звучит так: берут ли с таким диагнозом в армию? Ответ специалистов: да, с подобным диагнозом юношу могут взять на военную службу, но только при условии, что яичко у него размещается у наружного отверстия или в самом паховом канале. При этом молодой человек признается годным по категории Б-3 (пункт «г» ст.80) по Расписанию болезней. Если же вследствие неопущения яичко расположилось в брюшной полости, брать в армию такого призывника никто не будет.

Также родителей мальчиков и самих молодых людей, перенесших в детстве операцию по правильному размещению семенных желез, волнует вопрос: возможна ли полноценная половая жизнь при диагнозе «крипторхизм»? И снова специалисты отвечают: да, сексуальной активности данная проблема мешать никак не будет.

Более того, если процедура коррекции была выполнена достаточно рано, проблема бесплодия также может быть неактуальной, так как яичко, занявшее свое место, будет вполне способно выполнять свои основные функции производства сперматозоидов и гормона тестостерона, способствующего поддержке оплодотворяющей способности мужских половых клеток.

Почему так важно, чтобы и родители, и сами мальчики задавали лечащим врачам те вопросы, которые их волнуют касательно описываемого заболевания? Только так лечение будет успешным, а реабилитация – правильной, позволяющей уже здоровому представителю сильного пола стать отцом и вести здоровую полноценную жизнь, без стеснений и комплексов, способных развиться при сравнении собственного тела с телами других мужчин.

Крипторхизм – явление у новорожденных мальчиков довольно частое, поэтому врачи научились справляться с данной проблемой достаточно четко и умело.

Другое дело, что проблема с яичками ребенка может быть не обнаружена сразу, а обращение за помощью во взрослом возрасте уже чревато опасностью необходимости удаления неправильно расположившейся семенной железы.

Тем не менее решать этот вопрос все равно придется, чтобы выросшим мужчинам не пришлось страдать от бесплодия и рисковать заболеть раком яичек.

Детская андрология. Когда обратиться к врачу: Часть 2 – крипторхизм, варикоцеле

САБИРЗЯНОВА Зухра

Детская андрология изучает строение, функционирование, заболевания и методы лечения органов мужской репродуктивной системы детей от момента зачатия до наступления половой зрелости.

Репродуктивное здоровье мужчины закладывается еще до его рождения – в период зачатия, во время внутриутробного развития и родов, и окончательно формируется в детском и подростковом возрасте.

Патологии репродуктивной системы могут быть как врожденными, так и приобретенными, и вызваны пороками развития, инфекциями, нейрогенными дисфункциями, травмами и прочими факторами. Детская андрология занимается не только диагностикой и лечением этих патологий, но и профилактикой их развития.

За последние годы врачи отмечают значительный рост числа андрологических патологий у детей: фимоз, варикоцеле, гидроцеле, сперматоцеле, гипоспадия, эписпадия, крипторхизм, перекрут яичка, баланит, орхит и др.

В большинстве случаев поздняя диагностика и неправильное лечение патологий мочеполовой системы детей приводит к бесплодию, импотенции и другим нарушениям репродуктивного здоровья во взрослом возрасте. Невнимательное отношение родителей к здоровью мальчиков может привести к необратимым последствиям в будущем, способным разрушить жизнь и здоровье мужчины.

О таких заболеваниях, как фимоз и баланопостит рассказано в первой части статьи: Детская андрология. Когда надо обратиться к врачу: Часть 1 – баланопостит, фимоз.

Крипторхизм

Частая врожденная аномалия у детей – крипторхизм или отсутствие обоих или одного из яичек в мошонке, вызванное нарушением внутриутробного процесса опущения яичек. Во время внутриутробного развития яички формируются в брюшной полости и к моменту рождения в норме опускаются в мошонку.

Отсутствие яичка в мошонке встречается у 10% недоношенных новорожденных мальчиков и 2-4 % доношенных, однако в течение шести месяцев возможно самопроизвольное опущение яичек в мошонку. Если этого не произошло, то требуется вмешательство специалиста, так как чем дольше яичко находится в брюшной полости, тем сильнее страдает репродуктивная функция.

Также возможно развитие вторичного крипторхизма, когда яички при рождении ребенка были в мошонке, а затем одно или оба яичка поднялись вверх и не спускаются в мошонку. Обычно механизм заключается в подтягивании вверх яичка мышцей поднимающей яичко и фиксации его в области пахового канала спайками.

Ложным крипторхизмом называется высокое положение одного или обоих яичек, когда руками яички низводятся в мошонку и располагаются там, в течение некоторого времени, а затем вновь поднимаются вверх из-за повышенного тонуса мышцы поднимающей яичко.

Ложный крипторхизм часто наблюдается у тучных детей; может сочетаться с недоразвитием мошонки и сопровождаться снижением функции яичек. Установлено, что в неопущенных яичках начинаются дегенеративные изменения. Нормальный сперматогенез возможен лишь в мошонке, где температура на 1,5—2,5 °C ниже, чем в брюшной полости.

Чем дольше яичко находится в брюшной полости, чем больше поддается влиянию повышенных температур, тем сильнее страдает репродуктивная функция. Возможность злокачественного перерождения крипторхированного яичка в 35 раз выше, чем при нормальном положении.

Детский андролог-уролог не только проводит диагностику заболевания, но и определяет форму крипторхизма, что важно для выбора оптимального метод лечения. У части детей возможно консервативное – гормональное лечение, однако, в большинстве случаев, необходимо оперативное вмешательство – орхопексия.

Суть операции заключается в выделении яичка и элементов семенного канатика и низведения и фиксации яичка в мошонке. При абдоминальной форме крипторхизма (когда яичко находится в брюшной полости), оптимальным методом хирургического лечения является лапароскопическая орхопексия с применение современной эндоскопичесокй техники. Эта операция характеризуется меньшей травматичностью для ребенка и лучшим косметическим эффектом.

Если родители заметили отсутствие одного из яичек в мошонке, им необходимо как можно быстрее обратиться к специалисту. Детский андролог-уролог проведет диагностику заболевания и определит сроки и варианты необходимого лечения.

Варикоцеле

Существуют заболевания, которые долгое время себя никак не проявляют, и узнают о них мужчины только в ходе обследования по поводу бесплодия. Одним из таких заболеваний является варикоцеле, или варикозное расширение вен семенного канатика и яичек. Считается что около 50% случаев мужского бесплодия обусловлено наличием варикоцеле.

Как правило, варикоцеле начинается в период полового созревания, в большинстве случаев никак себя не проявляя. К 10 годам варикоцеле диагностируется у 6% мальчиков, с 13 до 17 лет — у 10-16%. Около 90-95% пациентов имеют варикоцеле слева, в 2% случаев варикоцеле встречается справа, и около 8-10% детей имеют 2-стороннее варикоцеле.

Причины возникновения варикоцеле разные – от слабой развитости или нарушения клапанного аппарата яичковых вен, слабости стенок вен и особенности строения семенного канатика, до интенсивного роста подростка, смены гормонального фона, наследственной предрасположенности и анатомических особенностей.

Диагноз как правило устанавливается случайно, при проведении врачебного осмотра подростка, что еще раз подчеркивает важность их регулярного и своевременного проведения. Клинические проявления варикоцеле в виде боли и неприятных ощущений в мошонке отмечается примерно у 15% детей. Само по себе варикоцеле жизни подростка не угрожает, и с ним можно спокойно прожить без выраженных жалоб.

Проблемой может стать основное осложнение этого заболевания –мужское бесплодие. Это связано с нарушением оттока и застою крови в яичке, что приводит к нарушению кровоснабжения и атрофии яичка, и как следствие нарушению сперматогенеза. Лечение варикоцеле – хирургическое. Существует целый спектр оперативных вмешательств при этом заболевании.

Наиболее современным и эффективным методом являются лапароскопические операции, при которых помимо ликвидации причины заболевания обеспечивается прекрасный косметический эффект. Вовремя проведенная диагностика и малотравматичная операция, которые выполняются в Детской клинике ЕМС, позволяют избежать негативных последствий в будущем.

Поскольку заболевание в большинстве случаев течет бессимптомно, мы рекомендуем в подростковом возрасте регулярно (1 раз в год) посещать детского уролога – андролога для своевременного выявления и лечения подобных недугов. Выявление варикоцеле на ранних стадиях позволяет существенно улучшить результаты лечения и прогноз на будущее.

Безусловно, вышеперечисленные заболевания и аномалии развития – это далеко неполный спектр проблем, которыми занимается детский андролог-уролог. Это лишь одни из самых распространенных причин обращения родителей к специалисту. Не менее часто встречаются паховые грыжи и гидроцеле (водянка оболочек яичка).

Более сложными проблемами являются эпи- и гипоспадия (врожденный порок развития наружных половых органов у мальчиков, который характеризуется неправильным расположением мочеиспускательного канала), различные варианты деформации полового члена.

Детский андролог-уролог играет важную роль в решение вопросов, связанных с нарушением половой дифференциации. Квалифицированный специалист должен не только в совершенстве знать признаки различных заболеваний, но и владеть самыми современными методами диагностики и лечения, которые постоянно совершенствуются в мировой практике.

На современном этапе развития хирургии наиболее предпочтительным является использование высокотехнологичных малоинвазивных методов. В Детской клинике ЕМС есть необходимое высокотехнологичное оборудование, а детские хирурги андрологи-урологи владеют всеми современными методами выполнения эндоскопических и пластических операций.

Выбор оптимального метода лечения позволяет обеспечить не только здоровье ребенка, но и способствует поддержанию репродуктивной функции мужчины в зрелом возрасте.

Эпидимиология

Частота одностороннего крипторхизма составляет 1:200 мальчиков, двусторонний крипторхизм встречается у 1 из 500 мальчиков. Встречается у 30% недоношенных детей и у 3.4-4% новорожденных, рожденных в срок.

Паховая форма крипторхизма встречается в 58.2% случаев среди всех нарушений положения яичка, абдоминальная — 14.2% (Ерохин А.П., Воложин СИ., Крипторхизм. М — 1995).

Правосторонний крипторхизм встречается в 41-45% случаев, частота встречаемости левостороннего крипторхизма колеблется от 29% до 44%, двусторонний крипторхизм встречается в 12-28% случаев (Ерохин А.П., Воложин СИ., Крипторхизм. М — 1995).

Этиопатогенез

Среди этиологических факторов, которые могут привести возникновению крипторхизма, можно выделить следующие причины:

гормональные – нарушение секреции гонадотропинов в антенатальном и постнатальном периодах являются главным этиотропным фактором крипторхизма;
структурные – нарушение рецепторного аппарата яичка, то есть снижение или отсутствие чувствительности соответствующих рецепторов. При нормальном уровне гормонов;
механические причины, как правило, препятствия на пути следования яичка из брюшной полости в мошонку;
генетические – известно более 50 синдромов, при которых крипторхизм является симптомом (трисомия по хромосоме 13, синдромы Барде-Бидля, Прадера-Вилли и др.).

Классификация крипторхизма

В 1995 году А.П. Ерохин с соавторами предложили классификацию аномалий положения и числа гонад, которая наиболее полно отражает все виды патологий.

1. Аномалии опускания (крипторхизм).

1). Ретенция (задержка):
2). Эктопия:
- а) паховая поверхностная;
- б) промежностная;
- в) бедренная;
- г) лобковая;
- д) пениальная;

2. Аномалии гистиоструктуры.

1). Гипоплазия.
2). Дисгенезия.

3. Аномалии числа.

1). Анорхизм.
2). Монорхизм.
3). Полиорхизм.

(А.П. Ерохин 1995 год)

Так же выделяют:

Одностороннюю и двустороннюю форму крипторхизма.
Врожденный и приобретенный (ятрогенный). Приобретенный крипторхизм, может явиться следствием травмы или неудачного оперативного вмешательства по поводу другой хирургической патологии (грыжесечение, операции по поводу гидроцеле и др.).

Миграция яичка

До определенного момента внутриутробного развития яички находятся в брюшной полости. А к моменту рождения опускаются в мошонку.

В настоящее время выделяют две фазы миграции яичек из брюшной полости в мошонку:

Трансабдоминальная миграция яичка (протекает между 10 и 23 неделями гестации).
Пахово-мошоночная миграция яичка (начинается примерно на 26 неделе и заканчивается между 28 неделей беременности и рождением плода).

У доношенных детей эти фазы к моменту рождения только завершаются. С этим связанно резкое увеличение процента детей с крипторхизмом среди недоношенных детей.

Осложнения криторхизма

1. Бесплодие. Особенно высокий процент бесплодия у детей с двусторонним абдоминальным крипторхизмом, когда оба яичка располагаются в брюшной полости.
2. Гормональные нарушения (андрогенная недостаточность) нарушение формирования вторичных половых признаков (расстройство потенции, евнухоидные пропорции тела, недостаточно выраженные вторичные половые признаки).
3. Малигнизация (в 5 раз чаще, чем в популяции). 2—15% по данным разных авторов.
4. Ущемление крипторхированного яичка.
5. Перекрут крипторхированного яичка.
6. Воспаление крипторхированного яичка.

Диагностика крипторхизма

В структуре диагностики крипторхизма можно выделить несколько важных моментов. В первую очередь необходимо определить место нахождения яичка и оценить его размеры, структуру, анатомическое строении.

Помимо осмотра и пальпации показано проведение УЗИ диагностики, которая более точно отвечает на поставленные вопросы.

Ультразвуковое исследование гонад в настоящее время является наиболее доступным методом, который позволяет обнаружить «неопущенное» яичко, определить его место нахождение, размеры, объем, состояние окружающих тканей, структуру, состояние кровотока. Доплерография проводится для оценки состояния кровотока в неопущенном яичке.

Лечение крипторхизма

Основным критерием нормального развития яичка является его правильное место нахождение, т.е. в мошонке. Таким образом, основной задачей хирурга является достижение этого результата. В настоящее время сроки начала оперативного лечения крипторхизма составляют с 6 месяцев до 1 года.

Это связано с тем, что до 6 месяцев возможно самопроизвольное низведение яичка в мошонку.

В связи с тем, что у мальчиков до 6 месяцев течет период минипубертата, который сопровождается высоким уровнем мужских половых гормонов, и яичко может самостоятельно опустится в мошонку.

К 6 месяцам этот период заканчивается и уровень половых гормонов резко снижается и остается таковым до периода пубертата (11-14 лет). Таким образом, после 6 месяцев самостоятельное низведение яичка в мошонку практически ровно нулю.

Вторая пороговая цифра связана с возникновением дистрофических изменений сосудов крипторхированного яичка. К возрасту 3 лет эти процессы могут стать необратимыми.

В настоящее время принята активная хирургическая тактика в лечении крипторхизма.

Задачами хирургического лечения являются:

1. Сохранение фертильности.
2. Сохранение гормональной функции яичка.
3. Достижение косметического эффекта.
4. Предупреждения осложнений, к которым предрасположено крипторхированное яичко — малигнизация, перекрут.
5. Профилактика и коррекция психосексуальных нарушений.

В нашей клинике применяется индивидуальный подход к каждому пациенту с крипторхизмом. В зависимости от формы крипторхизма, данных осмотра, состояния гонады по данным УЗИ исследования.

Разработана следующая схема лечения детей с крипторхизмом.

При одностороннем крипторхизме

При одностороннем паховом крипторхизме, когда яичко расположено в средне и нижней трети пахового канала, оно мобильно, проводится одномоментное низведение яичка в мошонку. Выполняется операция орхопексии по Петривальскому. Ход операции:

Если яичко располагается в верхней трети пахового канала, малоподвижно, то после консультации эндокринолога ребенку назначается курс гормональной терапии Хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ) в возрастной дозировке по схеме, и выполняем оперативное лечение в течение месяца после окончания курса гормонотерапии.

При синдроме непальпируемого яичка (яичко не определяется во время осмотра и не визуализируется при УЗИ) показано выполнение диагностической лапароскопии для визуализации гонады в брюшной полости и качественной оценки ее.

При достаточной длине сосудов яичка выполняется одномоментное низведение яичка в мошонку.

При отсутствии данной возможности назначается курс ХГЧ в возрастной дозировке. После курса гормональной терапии выполняют повторную лапароскопию, на которой оценивается степень длины сосудов яичка и семявыносящего протока. При достаточной длине выполняют низведение яичка.

Если выполнить низведение гонады невозможно, выполняют первый этап операции операции Фоулера-Стефанса (пересекают яичковые сосуды). Питание яичка в осуществляется за счет артерии семявыносящего протока).

А через 3-4 месяца выполняют второй этап операции Фоулера-Стефанса (низведение яичка в мошонку на петле семявыносящего протока и его сосудов после предварительного пересечения основного сосудистого пучка яичка).

При двустороннем крипторхизме

При двустороннем крипторхизме обязательным является определение кариотипа ребенка для исключения генетических пороков развития. Если кариотип ребенка 46 XY (мужской нормальный кариотип), то перед операцией при необходимости назначается курс гормональной терапии. Операцию выполняют в сроке не позднее одного месяца после курса гормональной терапии.

При синдроме непальпируемого яичка с двух сторон показано проведение диагностической лапароскопии для определения наличия гонад в брюшной полости.

Дальнейшая тактика как при одностороннем абдоминальном крипторхизме.

Вы спросите: Зачем нужна гормональная терапия?

Во-первых, на фоне введения хорионического гонадотропина возможно самостоятельное низведение яичка в мошонку. Даже если, яичко не опустилось в мошонку на фоне курса гормональной терапии – это не катастрофа.

Дадим пояснения.

Основным залогом успеха при выполнении операции при крипторхизме является низведение яичка в мошонку с наименьшим натяжением питающих сосудов. Чем ниже будет степень натяжения сосудов низведенного яичка, тем меньше оно будет травмировано и тем лучше будет эффект от проведенной операции.

При значительной степени натяжения питающих сосудов яичка во время операции нарушается его кровоснабжение и питание. Яичко оказывается в состоянии ишемии. Тем самым все усилия, которые были приложены, могут быть сведены «на нет». И яичко за счет недостаточного кровообращения и питания будет плохо развиваться или может погибнуть.

Назначаемая гормональная терапия приводит в росту сосудов, питающих яичко, что позволяет оперирующему хирургу низвести яичко в мошонку без натяжения сосудов.

Тем самым сохранив его адекватное кровоснабжение и питание. Яичко оказывается в более выгодных условиях, что позволяет более быстро и с наименьшей травмой адаптироваться в новых условиях.

Именно с этой целью мы назначаем курс гормональной терапии.

Принята стандартная схема гормональной терапии — человеческий хорионический гонадотропин, внутримышечно в возрастной дозе (0-3 года – 250-350 ЕД, 4-9 лет – 350-500 ЕД, 10-14 лет – 750-1000 ЕД). 10 инъекций внутримышечно 2 раза в неделю.

После проведенного курса гормональной терапии показано проведение оперативного лечения в течении 1 месяца после последней инъекции хорионического гонадотропина.

О причинах мужского бесплодия

Безрезультатность попыток зачатия ребенка примерно в 30 процентах случаев связана с мужским бесплодием. Она наиболее часто вызывается снижением качества спермы, которое проявляется в нарушении строения, подвижности и количества содержащихся в ней сперматозоидов. Такие нарушения возникают вследствие вредных привычек, перенесенных ранее инфекций, заболеваний, травм.

В наше время лечение бесплодия мужчин у андролога в большинстве случаев является вполне эффективным.

Что происходит в организме здорового мужчины

Зачатие ребенка, как известно, осуществляется через определенное время после того, как произойдет слияние сперматозоида и яйцеклетки – мужской и женской половых клеток. Поэтому способность мужчины к зачатию определяется, главным образом, состоянием и числом его сперматозоидов.

Формирование сперматозоидов в организме мужчины происходит непрерывно. Полный цикл их развития длится примерно 70 суток. В яичках здорового взрослого мужчины ежедневно созревает до нескольких десятков миллионов половых клеток, способных дать начало новой жизни.

После созревания сперматозоиды из яичек продвигаются по семявыводящему и семявыбрасывающему протокам к простате (предстательной железе), вблизи которой каждый проток расширяется, формируя семенной пузырек.

В протоках и семенных пузырьках сперматозоиды смешиваются с секретом предстательной железы и семенных пузырьков – семенной жидкостью, образуя сперму.

В момент оргазма при сильном сокращении семенных пузырьков, предстательной железы и стенок семявыводящих протоков сперма выбрасывается из половых путей мужчины через мочеиспускательный канал – происходит семяизвержение (эякуляция).

Мужское бесплодие может проявляться в следующем:

выработка недостаточного количества сперматозоидов;
неправильная форма сперматозоидов и, как следствие, их низкая подвижность;
непроходимость семявыводящих путей, препятствующая выделению сперматозоидов в момент эякуляции.

Дефицит тестостерона

Нарушение выработки половых гормонов может вызывать бесплодие у мужчин, страдающих эндокринными заболеваниями или генетическими нарушениями. В этом случае часто наблюдается импотенция, слабое оволосение лица и тела, высокий голос, ожирение, чрезмерно высокий рост и пр.

Эпидемический паротит (свинка)

Воспаление яичек при эпидемическом паротите (свинке) может стать причиной мужского бесплодия, но только в том случае, если поражаются сразу два яичка, а это происходит в очень редких случаях. Воспаление одного яичка практически не сказывается на репродуктивной функции мужчины.

Крипторхизм

Неопущение яичек в мошонку – крипторхизм – также один из факторов, способных привести к бесплодию. При крипторхизме нарушается выработка сперматозоидов в яичках. Спермограмма при этом показывает снижение количества или даже полное отсутствие сперматозоидов в сперме. К счастью, такое происходит довольно редко, поскольку:

наиболее часто в мошонку не опускается лишь одно из яичек, а второе, опустившееся, производит достаточное количество здоровых сперматозоидов;
обычно крипторхизм выявляется у мальчиков в раннем возрасте, вследствие чего успешно лечится консервативными или хирургическими методами.

Воспалительные заболевания

Хронические воспалительные заболевания мужской урогенитальной системы (простатит, задний уретрит, везикулит, орхит и др.) приводят к закупорке семявыносящих путей, изменению состава эякулята и, как следствие, снижению репродуктивных способностей.

Наиболее же часто причиной бесплодия у мужчин становятся различные половые инфекции (гонорея, сифилис, микоплазмоз, хламидиоз, уреаплазмоз, трихомониаз).

В запущенной форме могут вызывать закупорку семявыводящих протоков и снижать подвижность сперматозоидов.

Особую опасность представляет в этом отношении возможность скрытого (бессимптомного) течения таких заболеваний, при котором бесплодие может оказаться единственным их проявлением.

Травмы яичка

Перенесенные в прошлом травмы могут вызывать различные нарушения в работе репродуктивной системы, включая невозможность иметь детей.

Пороки развития урогенитальной системы

Бесплодие может быть вызвано и некоторыми такими врожденными аномалиями, как, например, отсутствие или недоразвитие семенных пузырьков и семявыводящих протоков. Однако, такие патологии встречаются редко.

Побочное действие лекарственных препаратов

Некоторые препараты могут отрицательным образом сказываться на производстве сперматозоидов. К ним относятся анаболические стероиды (используемые бодибилдерами), химиотерапевтические препараты (спиронолактон, циметидин).

Такие лекарства, как фенитоин, снижают содержание в крови фолликуло-стимулирующего гормона, а нитрофурантоин и сульфасалазин снижают подвижность сперматозоидов.

Импотенция

Недостаточность или отсутствие эрекции по понятным причинам являются серьезным препятствием на пути к зачатию, тем не менее, мужчина в такой ситуации вполне может стать отцом при условии, что его сперма здорова.

Занятия спортом

Наиболее рискованные в этом отношении виды спорта – конный и велосипедный. Частые и интенсивные занятия могут повлиять на возможность мужчины стать отцом.

Ожирение

Негативное влияние на способность к зачатию оказывает и избыточный вес. Это связано с нарушением баланса половых гормон в мужском организме (в жировой ткани вырабатывается женский половой гормон эстроген), что влияет на качественный и количественный состав спермы.

Внешние факторы

Воздействие пестицидов, промышленных ядов, ионизирующего излучения.
Курение, алкоголизм и наркомания.
Пищевые продукты на основе сои, которая содержит большое количество растительных аналогов женских половых гормонов.
Длительное воздействие высоких или низких температур на ткани яичек.

Как диагностируется бесплодие

Для постановки точного диагноза врач может назначить следующие обследования:

Урологический осмотр и изучение анамнеза (медицинской истории).
Спермограмма – один из наиболее информативных методов обследования мужчин с проблемой бесплодия. Позволяет оценить качественный и количественный состав спермы.
Биопсия ткани яичек – диагностическое хирургическое вмешательство, при котором производится забор фрагмента ткани яичка для дальнейшего микроскопического исследования. Назначается, как правило, при азооспермии (отсутствие сперматозоидов в эякуляте).
Анализы на инфекции проводятся при обнаружении любых отклонений от нормы в анализе спермы, поскольку инфекционные заболевания являются одной из наиболее распространенных причин мужского бесплодия.
Тест на выявление антиспермальных антител назначается при изменениях в спермограмме (склеивание сперматозоидов, нарушение подвижности), а также при бесплодии необъяснимого характера.
Определение уровня половых гормонов: ФСГ (фолликулостимулирующего гормона), тестостерона и в некоторых случаях – лютеинизирующий гормон (ЛГ).

Как убедить мужчину в необходимости пойти к врачу

Часто проблема с зачатием ребенка легко решается при условии своевременного обращения мужчины и женщины к врачу-репродуктологу. Однако, многие представители сильного пола не спешат пройти обследование и начать курс лечения. Почему?

По мнению психологов, стойкое нежелание мужчины общаться с людьми в белых халатах связано, прежде всего, со страхом.

Мужчина испытывает страх не только к малоприятным диагностическим процедурам и лечению, успех, которого сложно гарантировать, но и страх за свою «мужественность».

Осознанно или неосознанно многие представители сильного пола ассоциируют это понятие, в первую очередь, с «порядком» в половой сфере. Любые же проблемы подобного характера могут нанести серьезный удар по мужской самооценке.

Что может сделать женщина

Мужчину нельзя упрекать и обвинять. Объясняйте ему насколько важно для вашей семьи его обследование и, при необходимости, лечение.

Старайтесь «не бить по больному» и не занижать его самооценку. Наоборот, поддерживайте его и укрепляйте его веру в то, что его проблемы никоим образом не отразятся на его мужественности и что для вас он по-прежнему «самый умный», «самый сильный» и «самый красивый».

Убедите его, что при любом исходе ситуации, вы не измените своего отношения к нему, а вместе с ним будете искать решение общей для вас проблемы.

Объясните, что трудности с зачатием не всегда бывают вызваны серьезными заболеваниями. Чаще речь идет о незначительных нарушениях, которые легко поддаются лечению.

Крипторхизм у детей, оперативное лечение и прогноз

Отсутствие яичка в мошонки – синдром «пустой мошонки» может иметь несколько «вариантов»: крипторхизм, эктопия яичка, ретракция яичка, агенезия яичка.
Крипторхизм – аномалия положения яичка, при которой одно или оба яичка отсутствуют в мошонке, «задерживаясь» по пути следования из брюшной полости в мошонку.

Эктопия яичка, в отличие от крипторхизма, характеризуется отклонением от нормального пути следования. При этом яичко может находиться в промежности, бедренной , паховой, лобковой областии или даже в другой половине мошонки (поперечная эктопия).

Материал с сайта отделения детской урологии www.ДЕТСКАЯУРОЛОГИЯ.РФ

Рис. крипторхизм слева.

Ложный крипторхизм (псевдокрипторхизм или ретракция яичка) — состояние, когда яичко «подтягивается» в паховый канал, однако его можно низвести в мошонку, где оно остается довольно продолжительное время, операция не требуется.

История вопроса крипторхизма

Эту наиболее частую для новорожденных мальчиков врожденную аномалию выявляют почти у 1 % всех доношенных детей к концу первого года жизни. Поскольку данные о локализации и наличии яичек непосредственно влияют на тактику лечения, представляется целесообразным деление на пальпируемый и непальпируемый крипторхизм.

• Если яички удается отвести в мошонку, но вне мошонки они не фиксируются, то это не крипторхизм и какого-либо лечения или операции, кроме наблюдения, не требуется. Такая подвижность яичек наблюдается при их полном опущении, а их выявление в паховой области может быть связано с мощным кремастерным рефлексом.

• Если яички с обеих сторон не пальпируются и возникают какие-либо сомнения насчет половой принадлежности ребенка, например при гипоспадии, необходимо срочно провести эндокринологическое и генетическое обследования.

Лечение

Если яичко не опустилось в мошонку к возрасту 1 года, преимуществ от выжидательной тактики в отношении его самостоятельного опущения нет. Чтобы предотвратить морфологическое повреждение ткани яичка, лечение крипторхизма следует провести и завершить примерно к 2 годам.

Лекарственная терапия при крипторхизме

Поскольку процесс опущения яичек регулируется гормонально, проводят гормональную терапию человеческим хорионическим гонадотропином (чХГ) или рилизинг-гормоном гонадотропина (ГнРГ) с максимальной эффективностью 20 %.

Чем выше расположено неопустившееся яичко, тем чаще гормональная терапия оказывается неэффективной.

Человеческий хорионический гонадотропин используют в суммарной дозе 6 000–9 000 МЕ, вводя его в 4 приема в течение 2–3 нед, в зависимости от массы и возраста ребенка, параллельно с ГнРГ – в дозе 1,2 мг/сут, разделенной на 3 приема, в течение 4 нед с помощью назального спрея.

Хирургические вмешательства при крипторхизме

Пальпируемые яички. Хирургические методы лечения при крипторхизме включают операции: орхидофуникулолизис и орхидопексию, проводимые через паховый доступ, эффективность которых достигает 90-95 %.

Для предотвращения вторичного выхода яичек из мошонки важно удалить и рассечь все волокна мышцы, поднимающей яичко. При выявлении других нарушений, например открытого влагалищного отростка, их также можно осторожно рассечь и ушить. Рекомендуется размещать яичко в кармане под его мясистой оболочкой.

Необходимо избегать наложения фиксирующих швов либо накладывать их между влагалищной оболочкой и мышцами мясистой оболочки.

Непальпируемые яички. При непальпируемом яичке следует проводить поиск в брюшной полости. Лапароскопическая операция является наилучшей для обнаружения яичка в брюшной полости. Кроме того, как удаление, так и низведение яичка можно проводить через лапароскопический доступ.

У мальчиков 10 лет и старше яичко, расположенное в брюшной полости, при сохранном 2-м яичке необходимо удалить. При двустороннем внутрибрюшном расположении яичек, а также у мальчиков младше 10 лет можно провести 1-этапную или 2-этапную процедуру Фаулера–Стивенса.

При 2-этапной процедуре яичковые сосуды либо лапароскопически пережимают, либо коагулируют проксимальнее яичка, что способствовует развитию коллатеральных сосудов.

Второй этап, при котором яички проводят непосредственно над симфизом в мошонку, можно провести только лапароскопически через 4-6 мес.

Крипторхизм — прогноз

Хотя у мальчиков с 1 неопустившимся яичком уровень фертильности снижен, на возможности стать отцом это никак не отражается. При двустороннем крипторхизме снижены фертильность и показатели отцовства.

У мальчиков с неопустившимся яичком риск развития опухолей яичек возрастает в 20 раз, причем проведение каких-либо видов лечения на него не влияет. Поэтому им во время и после полового созревания рекомендуется проводить скрининговое обследование.

В систематическом обзоре и метаанализе литературы, проведенном в США, авторы пришли к выводу, что орхипексия в препубертате может снижать риск развития рака яичек и что детям с крипторхизмом показано раннее хирургическое вмешательство.

При избыточно подвижных яичках лекарственной или хирургической терапии не требуется, но вплоть до пубертатного возраста необходимо проводить тщательное динамическое наблюдение.