Доброкачественное позиционное головокружение

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение

Рассказывает Екатерина Довлатова,

оториноларинголог, отоневролог-вестибулолог, к.м.н.

Головокружение — одна из самых частых жалоб среди пациентов любого возраста. При этом оно может быть проявлением разных патологических состояний, от безобидных и кратковременных до представляющих опасность для жизни.

Естественно, каждая из этих патологий требует своего диагностического и терапевтического подхода.

Вот почему так важно знать возможные причины головокружения и своевременно установить, какое именно головокружение возникло у конкретного пациента.

Виды головокружений

Ощущения, которые часто называют головокружением, могут быть различными: от чувства легкости в голове до ощущения вращения окружающего пространства. В зависимости от того, что именно беспокоит пациента, различают системное (истинное) и несистемное головокружение — у этих двух типов совершенно разные причины.

Системное головокружение — это ощущение мнимого вращения или линейного смещения окружающего пространства относительно собственного тела или своего тела в пространстве. Оно характерно для поражения вестибулярного анализатора, причем в большинстве случаев его периферической части, в частности, внутреннего уха.

Несистемное головокружение объединяют симптомы:

• нечеткость в голове,
• сложность концентрации,
• нарушение равновесия при ходьбе,
• чувство приближающейся потери сознания и пр.

Эти ощущения чаще являются симптомами не вестибулярной патологии, а сердечно-сосудистой, эндокринной, психогенной и некоторых других. Но, конечно, бывают и исключения из правил, в которых может разобраться только специалист.

Истинное головокружение может возникать при поражении внутреннего уха, вестибулокахлеарного нерва или некоторых отделов головного мозга, являющихся частью вестибулярной системы.

По этой причине внезапно возникшее системное головокружение требует незамедлительного обращения к специалисту для исключения угрожающих жизни состояний, например, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).

Однако согласно статистическим данным, самой частой причиной является не ОНМК, а доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), которое составляет по разным данным около 25% случаев.

К сожалению, несмотря на такую распространенность, правильный диагноз и эффективное лечение получают далеко не все пациенты. Очень часто ошибочно выставляется «остеохондроз» или «ОНМК», и пациент остается без надлежащего лечения.

ДППГ может возникнуть у любого человека, независимо от пола и возраста, но пик заболеваемости приходится на возраст 50-70 лет, а женщины подвергаются заболеванию почти в два раза чаще мужчин. «Виновником» этого заболевания являются отолиты — микроскопические камешки, кристаллы карбоната кальция.

В норме они есть у всех и находятся в преддверии внутреннего уха, составляя часть отолитового рецептора, который отвечает за восприятие линейного ускорения.

Иногда, в силу разных причин, большая часть которых до сих пор не известна науке, эти отолиты «выпадают» со своего места и попадают в другую часть внутреннего уха — полукружные каналы, — где их быть не должно.

Полукружные каналы расположены в трех взаимоперпендикулярных плоскостях, что позволяет нам реагировать на угловое ускорение — повороты и наклоны головы в разные стороны. Присутствие и движение отолитов в одном из каналов приводит к ложному ощущению вращения в той или иной плоскости. Чаще всего поражается задний полукружный канал (около 80% случаев ДППГ), реже — горизонтальный (10%), крайне редко – передний (2%).

Симптомы доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения

Характерным проявлением ДППГ являются кратковременные приступы системного головокружения. Основные характеристики приступов:

• возникают при изменении положения головы и/или тела в пространстве;
• длятся менее минуты (изредка могут быть дольше);
• в покое не возникают, не сопровождаются нарушением слуха, зрения или головной болью.

Для поражения заднего полукружного канала наиболее провокационными являются запрокидывание или наклон головы вниз, подъем с постели или, наоборот, укладывание; для горизонтального полукружного канала — повороты с боку на бок в положении лежа.

Приступы головокружения могут сопровождаться тошнотой, реже — рвотой, особенно в самом начале заболевания. Кроме того, при приступах головокружения могут развиваться различные вегетативные проявления: изменение пульса, давления, бледность, потливость и/или чувство жара.

С течением времени симптомы ДППГ становятся менее яркими под влиянием центральной нервной системы, но полностью они не исчезают, пока отолиты находятся в полукружном канале.

Диагностика ДППГ

Для диагностики ДППГ требуются специальные диагностические позиционные маневры, самый известный из которых — маневр Дикса-Холлпайка.

Во время проведения маневра врач меняет положение пациента так, чтобы придать исследуемому полукружному каналу нужное положение и определить, есть ли в нем движение отолитов.

При раздражении полукружного канала отолитами во время маневра, кроме ощущений пациента, перечисленных выше, возникает характерная нистагменная реакция — тогда маневр считается положительным.

Нистагм — это непроизвольные ритмичные движения обоих глаз, которые человек обычно не ощущает. Для каждого полукружного канала характерен свой нистагм, что помогает врачу определить, в каком именно канале развился патологический процесс. Проводятся диагностические маневры на обычной кушетке.

Сочетание маневра, возникающей нистагменной реакции и ощущений пациента позволяют подтвердить диагноз ДППГ.

При этом в подавляющем большинстве случаев нет необходимости в проведении МРТ головного мозга или КТ височных костей — отолиты все равно не увидеть таким способом из-за их размера — методы нейровизуализации могут понадобиться в сложных случаях.

Лечение ДППГ

Для лечения ДППГ используют различные лечебные позиционные маневры. Выбор нужной манипуляции зависит от пораженного полукружного канала и некоторых особенностей пациента. Осуществляется лечебный маневр, как и диагностический, на кушетке, причем иногда сразу вслед за последним.

Суть этой процедуры заключается в том, что врач последовательно меняет положение головы и тела пациента таким образом, чтобы отолиты двигались по полукружному каналу и в итоге вернулись обратно в преддверие.

При правильном выполнении нужного позиционного маневра эффективность его очень высока – порядка 60-80% случаев удается купировать при первом же посещении. В более сложных случаях врач может рекомендовать дополнительно самостоятельное выполнение упражнений дома до следующей консультации.

При этом каких-либо медикаментозных средств, как правило, не требуется — лишь изредка может понадобиться симптоматическое лечение для уменьшения интенсивности проявлений, например, для борьбы с сильной тошнотой или рвотой.

После выздоровления от ДППГ не остается никаких последствий, именно поэтому заболевание называется доброкачественным. Однако нередко случаются рецидивы — где-то в 40-50% случаев.

Поскольку точная причина «выпадения» отолитов в большинстве случаев до сих пор не известна, то и предотвратить повторение этого заболевания мы не можем — никаких достоверно работающих средств профилактики рецидива не существует. Поэтому обычно врач не рекомендует менять свой образ жизни после выздоровления.

В некоторых случаях может потребоваться исключить дефицит витамина Д. Если рецидив все же произошел, не нужно паниковать — следует обратиться к специалисту в максимально короткий срок для проведения позиционных маневров.

Дппг — что это, причины появления, песочек в ухе, варианты лечения

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение чаще именуют просто ДППГ. Так короче. Для больных известно еще одно название патологии — “песочек в ухе”. Да, по ощущениям так и есть.

Такое ощущение дает внутреннее устройство внутреннего уха, которое входит в состав вестибулярного аппарата и отвечает, в том числе, за позиционирование тела в пространстве и предотвращение паразитного головокружения.

Заострим внимание на том, что головокружение позиционное. Оно не постоянное. Проявляется эпизодически при изменениях положения головы.

ДППГ относится к распространенным патологиям. До 17% всех случаев головокружений связаны именно с этим заболеванием. У женщин эта проблема выявляется чаще, чем у мужчин.

Дппг — что это

ДППГ — это, как уже выше сказано сокращение термина “ доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение”. Приступ этого вида головокружения связан с изменением положения в пространстве тела и головы. Однако он отличается от, например, ортостатического коллапса продолжительностью и состоянием после приступа.

Справочно. То есть, ДППГ — это краткосрочное вестибулярное нарушение, наблюдаемое при повороте головы.

Оно сопровождается тошнотой, в некоторых случаях — рвотой. Причиной патологии является наличие в эндолимфе свободно плавающих отолитов (кристаллизованного бикарбоната кальция). Их смещение вызывает раздражение реснитчатых клеток и, соответственно, головокружение.

С диагностической целью применяются специальные тесты, а с лечебной — вестибулярная гимнастика, приемы Эпли и Семонта. Эффективность медикаментозной терапии не доказана, поэтому назначение лекарственных препаратов целесообразно только в качестве дополнения.

Дппг — причины

Чтобы представить механизм развития приступа головокружения при ДППГ, следует ознакомиться со строением вестибулярного аппарата.

Он состоит из верхнего, заднего и горизонтального полукружных каналов с расширениями (ампулами), а также пары мешочков — овального и круглого. Все эти структуры, образующие так называемый лабиринт, заполнены эндолимфой, в них имеются скопления чувствительных реснитчатых клеток.

В ампулах клетки-рецепторы покрыты студенистыми колпачками — купулой, а в каналах — особой мембраной с включениями кристаллизованного кальция.

Основная причина так называемого доброкачественного позиционного головокружения или отолитиаза — это нарушение метаболических процессов во внутреннем ухе. Кстати, отолитиаз — это еще одно название ДППГ.

В норме эти кристаллы (отолиты либо отоконии) локализуются в мембране, причем идет постоянное растворение старых образований и замещение их новыми.

Если повышается продукция или замедляется их утилизация, нерастворенные отолиты свободно перемещаются в эндолимфе, периодически вызывая сбои в работе вестибулярного аппарата.

Обычно отоконии скапливаются в просвете заднего полукружного канала или же ампулах, налипая на купулу. Во время движения они раздражают непосредственно волосковые клетки или сдвигают их желеобразное покрытие.

Справочно. В результате нарушается восприятие угловых ускорений, и возникает кратковременный приступ головокружения. Когда перемещение отолитов прекращается, и они оседают на дно канала (перестают двигать купулу), голова перестает кружиться.

Факторами, нарушающими процесс образования и растворения отоконий, являются:

• ЧМТ, приводящие к повреждению отолитовой мембраны;
• вирусное воспаление лабиринта внутреннего уха;
• болезнь Меньера;
• прием антибиотиков, обладающих ототоксическим действием (Гентамицина и других аминогликозидов);
• спазм артерии, снабжающей вестибулярный аппарат кровью;
• хирургические операции.

В соответствии с локализацией свободных отолитов, отолитиаз делится на две разновидности. Скопление кристаллизованного кальция в каналах называется каналолитиазом, в ампулах – купулолитиазом. Доброкачественным заболевание называют потому, что вызывается оно механическим раздражением, а не органическим поражением структур внутреннего уха.

Дппг — симптомы

В качестве основных симптомов ДППГ выделяют следующие:

• вращательное головокружение,
• краткая продолжительность (пароксизмальная): головокружение длится секунды или минуты,
• иногда фиксируются тошнота и рвота.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение начинается при запрокидывании или повороте головы, поскольку такие движения провоцируют перемещение отолитов. Приступ чаще всего случается, когда тело находится в горизонтальном положении, поэтому пациенты обычно жалуются на утренние головокружения, связанные с переворачиванием в кровати.

Почему возникает головокружение при беременности

Ночные атаки приводят к пробуждению.

Справочно. Субъективно пароксизм, являющийся основным симптомом ДППГ, ощущается как вращение окружающих предметов в разных плоскостях.

Продолжительность отдельного приступа составляет в среднем полминуты, но воспринимается он как более длительный (около 5 минут). Частота возникновения в период обострения варьируется от еженедельного повторения до нескольких пароксизмов в сутки.

В некоторых случаях атаки ДППГ носят единичный характер. Ремиссии, как правило, длятся долго, исчисляясь месяцами и даже годами.

Такие дополнительные признаки вестибулярных нарушений, как снижение слуха или тугоухость, головная боль, шум в ушах при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении отсутствуют.

Приступы могут сопровождаться только тошнотой или, что случается реже, рвотой. В промежутках между ними или после единичного пароксизма пациенты отмечают симптомы, характерные для головокружений несистемного характера.

Возникают ощущения неустойчивости, покачивания, так называемой «дурноты».

ДППГ само по себе опасности для здоровья и жизни человека не представляет, негативных последствий не имеет, а прогноз заболевания благоприятный. Однако если атака случается в условиях, требующих отлаженной координации или повышенной концентрации внимания, вероятен несчастный случай.

Например, в процессе управления автомобилем, работе на высоте. Кроме того, частые обострения негативно влияют на психоэмоциональное состояние пациента. Результатом могут стать депрессивные состояния, ипохондрия, неврозы.

Дппг — лечение

Терапия, применяемая при ДППГ, имеет преимущественно консервативный характер. Хирургическое вмешательство представляет собой радикальную меру, чреватую осложнениями и целесообразную только при отсутствии эффекта от других методик.

Справочно. Основу лечения составляют различные приемы, позволяющие перемещать отолиты в лабиринте и купировать обострения заболевания, а также выполнение специальной гимнастики Брандта-Дароффа.

Приём лекарственных препаратов показан только в острой фазе заболевания и имеет характер дополнения.

Иногда возникает головокружение при ходьбе — причины

Прием Эпли

Этот метод за счет последовательного изменения позиции головы в пространстве позволяет переместить отоконии из полукружных каналов в один из мешочков.

Применяется при каналолитиазе для устранения причины головокружения – раздражения реснитчатых клеток.

Проводится так:

• Повернув голову в сторону проблемного уха на 45⁰, пациент из сидячего положения укладывается на спину. Обязательно должна свисать с края кушетки голова, а зафиксировать ее так нужно на полторы минуты.
• Затем развернуть в другую сторону на 90⁰, одновременно переворачиваясь со спины на тот же бок.
• Потом уже лицо разворачивается к полу на некоторое время.
• Завершает прием перемещение в начальное сидячее положение, но с головой, опущенной к подбородку.

Справочно. Такая последовательность манипуляций позволяет менять ориентацию лабиринта в пространстве и постепенно перемещать отолиты в мешочек из заднего полукружного канала.

Прием Семонта

При купулолитиазе от отоконий нужно освободить ампулы лабиринта. С этой целью используется другая методика.

Сидя на кушетке с опущенными вниз ногами, пациент должен зафиксировать поворот головы в сторону здорового уха и не менять ее положения все время, пока выполняется прием.

Сначала человек резко укладывается врачом на пораженную сторону, затем возвращается в прежнюю позицию и ложится уже на другую сторону.

Правильное, быстрое выполнение способствует освобождению купулы от налипших на нее кристаллов.

Вестибулярная гимнастика

При подтвержденном диагнозе следует регулярно выполнять комплекс упражнений Брандта-Дароффа.

Он выполняется утром, после пробуждения, и представляет собой такую последовательность движений:

• сесть поперек кровати, спустив ноги на пол;
• повернуть голову влево (угол поворота – около 45⁰);
• не изменяя ее положения, лечь на правый бок;
• лежать так с полминуты или пока не исчезнет возникшее головокружение;
• вернуться в изначальную позицию;
• повторить для другой стороны.

Повторять комплекс нужно ежедневно, а при наличии головокружений – несколько раз в сутки.

Хирургическое лечение

Справочно. Прием Семонта, маневр Эпли, применяемый от головокружения, а также регулярная вестибулярная гимнастика требуемый терапевтический эффект обычно обеспечивают, что позволяет надолго избавиться от пароксизмов ДППГ.

Но в некоторых случаях консервативная терапия оказывается неэффективной, и назначается операция.

Оперативное вмешательство проводится с учетом степени тяжести патологии, возрастных особенностей пациента с применением различных методик. Так, можно запломбировать полукружный канал, в котором находятся скопления отолитов, или пересечь некоторые вестибулярные волокна.

Иногда показано полное удаление лабиринта, которое проводится при помощи лазеродеструкции.

Медикаментозная терапия

Многие специалисты сомневаются в целесообразности использования лекарственных препаратов. Медикаменты, которые применяются при ДППГ, не способны устранить причины головокружения, а только облегчают симптоматику заболевания в острые периоды.

Базу лечения составляют приемы и гимнастика, рассеивающие скопления отоконий. Тем не менее, отоларинголог может порекомендовать в качестве дополнения таблетки, улучшающие церебральное кровообращение и обменные процессы в тканях мозга.

Справочно. Достаточно результативными и безопасными считаются такие препараты, как Бетагистин, Циннаризин, средства на основе растения гингко билоба.

Заключение

Вестибулярное нарушение, спровоцированное перемещением свободных отолитов в каналах и ампулах лабиринта внутреннего уха, считается возрастным заболеванием. Основную часть пациентов, обращающихся к врачу с характерными жалобами, составляют лица от 70 до 78 лет.

Справочно. Замедление метаболических процессов, характерное для пожилых людей, – основная причина избыточного количества кристаллизованного кальция в вестибулярном аппарате. Доля молодых пациентов с таким диагнозом незначительна.

Распознать характерные для ДППГ симптомы и назначить лечение может только врач-отоларинголог либо невролог, необходима и дифференциальная диагностика. Обычно положительный результат в виде купирования приступов головокружения и продолжительной ремиссии дают консервативные немедикаментозные методы терапии.

Хирургически патология лечится только в исключительных случаях, когда ее проявления не устраняются другими методами. Медикаменты применяются только как дополнительное средство в период обострения.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение: причины и лечение ДППГ, код по МКБ-10, упражнения и гимнастика

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (далее ДППГ) является одной из самых распространенных жалоб пациентов. Выраженная симптоматика и внезапное развитие приступов головокружения пугают больных, из-за чего они зачастую и обращаются за медицинской помощью

Что такое синдром ДППГ?

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение диагностируется у 80% пациентов с головокружениями. Она встречается у людей любого возраста, но чаще выявляется у пациентов старше 50 лет. Также часто наблюдается и в педиатрической практике у детей любого возраста.

Возникновение пароксизмов связано с дефектом внутреннего уха и вестибулярного аппарата. К развитию симптоматики приводит свободное плаванье в эндолимфе вестибулярного аппарата остеолитов – фрагментов отолитовой мембраны.

Во время резких движений головой они меняют свое положение и раздражают волосковые клетки полукружного канала. В результате чего возникает короткий эпизод головокружения.

Согласно МКБ-10, код диагноза: H81.1 – доброкачественное пароксизмальное головокружение.

Диагноз не опасен для жизни пациента. Но из-за дезориентации в пространстве часто они теряют равновесие и падают, в результате чего могут получить достаточно серьезные травмы.

Особенно травмирование актуально у пожилых и старых людей, которые из-за эпизода ДППГ получают такие серьезные травмы, как переломы и трещины костей, ЧМТ.

В редких случаях падение приводит к инвалидизации или летальному исходу.

Также позиционное головокружение существенно ухудшает качество жизни. Возникает страх перед вождением автомобиля и других транспортных средств, многие профессии и виды спорта становятся недоступными.

В редких случаях больные даже не выходят из дома из-за страха упасть и получить травму.

Такой страх, как правило, присущ людям пожилого и старческого возраста, которые уже получали ранее травмы из-за возникшего головокружения.

Дифференциальная диагностика

Головокружение часто является симптомом тяжелых и опасных болезней, которые требуют немедленного лечения. Важно уметь отличать пароксизмальное головокружение от других диагнозов со схожей симптоматикой. Часто пароксизмальное головокружение является диагнозом исключения, когда врачи провели тщательное обследование больного и не выявили органной патологии.

Основные отличия заболевания от других болезней нервной системы следующие:

• приступ возникает неожиданно после резкого изменения положения тела, резком движении головой;
• продолжительность пароксизма не более 30 сек;
• самостоятельное устранение, после чего состояние полностью нормализируется;
• отсутствие других симптомов и жалоб.

Важно! Даже при отсутствии других жалоб, людям с регулярными эпизодами пароксизмов необходимо обратиться к врачу для обследования и диагностики. Установить точный диагноз может только опытный специалист после тщательного обследования больного.

Симптомы

К врачу обращаются с жалобами на резкое головокружение и дезориентацию в пространстве, возникновение которые связано с резким изменением положения тела. Резкие движения головой, слишком быстрый подъем с постели, наклоны приводят ощущению нарушения ориентации в пространстве.

Зачастую это сопровождается потемнением в глазах, летанием «мушек» и пятен перед глазами, легким оглушением и потерей равновесия, из-за чего можно споткнуться либо упасть.

Для доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения характерно, что его продолжительность длится не более 30 секунд, после чего состояние нормализируется даже если остается то положение тела, которое спровоцировало эпизод. Также он может сопровождаться следующими симптомами:

• тошнота, реже рвота;
• непроизвольное движение глазными яблоками, сужение или расширение зрачков;
• тахикардия и сердцебиение.

После приступа они также полностью исчезают. Для этого больному достаточно прекратить движение, принять удобное положение тела либо просто спокойно постоять.

При этом отсутствуют проблемы со слухом или зрением, нет жалоб на головные боли. Для данного диагноза не характерны такие симптомы, как шум и звон в ушах.

Зачастую, характерный симптом возникает при наклоне в какую-либо одну сторону.

Некоторые пациенты отмечают появление симптомов при каком-либо определенном движении и их отсутствие на фоне других движений.

Причины возникновения

Ученым до конца не известна истинная причина появления отолитов в эндолимфе. В 50% случаев причину выявить не удается, так как пароксизмы возникают на фоне общего благополучия и хорошего состояния.

Предполагается, что есть наследственная предрасположенность, либо причина связана с врожденным либо приобретенным дефектом внутреннего уха. В остальных случаях причинами развития диагноза являются следующие состояния:

• черепно-мозговые травмы;
• инфекции и воспалительные процессы в ухе;
• применение антибиотиков с ятрогенным действием: тетрациклиновый ряд;
• увеличение объема лабиринтной жидкости при заболевании Меньера;
• дисциркуляторная энцефалопатия;
• нарушение функционирования церебральных артерий;
• длительный постельный режим;
• анестезия;
• перенесенные операции на ухе.

Прямая связь со многими дефектами уха не выявлена, но отмечается учащение диагностирования ДППГ после поражения органа.

Распространение

Позиционное головокружение встречается повсеместно у представителей любой расы. Чаще всего диагностируется у женщин. Наиболее подвержены ее развитию люди после 50 лет, но не редко ее диагностируют и у молодых людей и детей.

Из-за доброкачественного течения и невыраженной симптоматики многие не обращаются за медицинской помощью. Это существенно искажает истинные данные о ее распространенности. Также из-за недостаточной квалификации врачей и малоизученности патологии, ее многие ошибочно относят к другим соматическим состояниям.

Несмотря на такую картину, ежегодно отмечается увеличение числа больных на 0,8%. Специалисты утверждают, что это связано не с увеличением заболеваемости, а с более частым обращением к врачам.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины, собранном анамнезе и образе жизни пациента. В сложных случаях при наличии других симптомов и хронических болезней проводят МРТ с контрастом.

Золотым стандартом диагностики доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения принято считать пробу Дикса-Холлпайка. Целью ее проведения является стимуляция смещения остеолитов. Это происходит во время быстрой смены положения головы. Отрицательная проба свидетельствует об отсутствии дефекта и необходимости дальнейшего обследования на другие заболевания.

Лечение

В зависимости от продолжительности болезни, выраженности ее проявления, врачи могут предложить пациентам различные методы лечения. Зачастую, использую лечебную физкультуру и консервативную терапию. Редко применяют хирургическое лечение.

Консервативная терапия

Она показана пациентам с ярко-выраженной симптоматикой, при слишком частых эпизодах, которые сопровождаются рвотой и тошнотой. Зачастую, применяют следующие препараты:

• противоэпилептические средства – клоназепам;
• блокаторы кальциевых каналов – флунаризин;
• ангиопротекторы – бетагестин;
• ноотропы – цинаризин.

Несмотря на положительную динамику и снижение количества пароксизмов, врачи редко применяют такое лечение. Это связано необходимостью применять препараты слишком долго. Побочные эффекты многих из них могут вызвать более тяжелые и опасные симптомы, чем само заболевание. На фоне лечения может появиться слабость, сонливость, дезориентация в пространстве, головные боли.

Справка. Многие специалисты считают, что медикаменты следует принимать только в период обострения, чтобы таким образом сократить негативное воздействие препаратов на организм.

Хирургическое лечение

Хирургическую коррекцию внутреннего уха применяют крайне редко. Она показана только пациентам с тяжелым течением, когда возникновение эпизодов происходит при любом незначительном движении головой и сопровождается рвотой.

Применяют следующие оперативные методы:

• селективная вестибулярная нейрэктомия – эффективная, но сложная операция, проводить которую могут только опытные нейрохирурги и отохирурги;
• пломбирование ЗПК – технически легко выполнимая операция. Высокая эффективность и минимум осложнений делает ее более распространенной.

Лазерная коррекция показана пациентам с болезнью Меньера. Эффективность оперативных методов способствует быстрому восстановлению пациентов и их возвращению к нормальному образу жизни.

Профилактика

Предупредить развитие патологии сложно, так как причина ее возникновения до конца не изучена.

Учитывая, что в некоторых случаях она возникает после ЧМТ либо перенесенных воспалительных процессов, важно вести здоровый и активный образ жизни, укреплять иммунитет с помощью полноценного питания, физических упражнений, витаминотерапии и закаливания. Важно соблюдать правила безопасности во время занятий спортом и в повседневной жизни.

Профилактических мер предупреждения развития заболевания идиопатического характера не существуют. В данном случае профилактика направлена на сокращение числа приступов и снижение их проявления. Для этого рекомендуется выполнять ряд упражнений, разработанных специально для профилактики ДППГ.

Лечебная гимнастика и упражнения

Регулярное использование специально разработанных упражнений для профилактики головокружений позволяют существенно сократить их число и улучшить общее состояние здоровья. Рекомендуется выполнять зарядку каждое утро, так как во время их выполнения происходит перемещение остеолитов в правильное положение.

Наиболее эффективными являются следующие методы:

• прием Эпли – во время приступа необходимо отвести голову на 45 градусов в сторону, на которой симптоматика увеличивается. После необходимо лечь на тот бок, на котором приступы не возникают либо уменьшатся. Для улучшения состояния необходимо повторить прием 2-4 раза;
• прием Лемперта – после поворота головы на больную сторону и ее фиксации необходимо лечь на спину и разворачивает голову сначала на здоровую сторону, затем опять на больную и снова на здоровую. Применять ежедневно утром;
• метод Бранта-Дароффа – лежа на боку развернуть голову на 45 градусов вверх. В таком положении оставаться не менее 30 секунд, после опустить голову. Упражнение повторить еще 5-10 раз для закрепления эффекта;
• прием Семонта – в положении сидя посреди кушетки с опущенными ногами развернуть голову на 45 градусов в здоровый бок. Необходимо зафиксировать такое положение и лечь на больной бок с запрокинутой головой. Это упражнение спровоцирует развитие приступа, которое быстро купируется. Частое его выполнение приведет к сокращению количества головокружений.

Вестибулярная гимнастика при ДППГ

Важно! Выполнять такие упражнения рекомендуется вместе со специалистом, так как они требуют особой осторожности и знаний строения вестибулярного аппарата. Самостоятельно их выполнять можно только после консультации и практического обучения с реабилитологом.

Осложнения

Несмотря на доброкачественное течение, в редких случаях пароксизмальное головокружение приобретает более выраженный характер и прогрессирует. Такому течению характерны частые сильные приступы дезориентации, сопровождающиеся сильной потерей равновесия, рвотой и тошнотой.

Травмы, в результате падений – распространенное осложнение у пожилых. Патологический процесс не затрагивает другие органы, и не влияет на функционирование уха. Но, у многих развиваются различные расстройства психики: депрессии, тревожное расстройство, маниакально-депрессивный психоз и другие.

Своевременное обращение к врачу и лечение позволяет полностью вылечить заболевание и устранить возникшие осложнения.

Что нужно запомнить?

1. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение – дефект внутреннего уха, при которой возникают эпизоды головокружения при движении головой.
2. Помимо непродолжительного, до 30 секунд, головокружения после смены положения тела, симптоматика отсутствует.
3. Пациенты жалуются на внезапную дезориентацию в пространстве после движений головой.
4. В 50% заболевание возникает без причин, в остальных случаях болезнь возникает из-за ЧМТ, воспаления уха, инфекций.
5. Чаще диагностируется у людей пожилого возраста.
6. Основным методом диагностики является проведение пробы Дикса-Холлпайка.
7. Медикаментозная терапия редко применяется для лечения ДППГ из-за большого количества побочных реакций.
8. Комплекс специально разработанных упражнений поможет предупредить развитие приступов.
9. Патология часто приводит к нарушению психического состояния больного.

Литература

• Байбакова Е. В. Доброкачественное позиционное головокружение: диагностика и лечение // Русский медицинский журнал. 2012. Т. 20. № 27. С. 1370-1373.. — 2012. — № Т.20 №27. — С. 1370-1373.
• Пальчун В. Т., Гусева А. Л., Чистов С. Д. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение: клинические аспекты диагностики и лечения // Consilium Medicum. — 2015. — № 3 Т.17. — С. 46-52
• Kim JS, Zee DS. Clinical practice. Benign paroxysmal positional vertigo. N Engl J Med. 2014;370:1138-1147.
• Замерград М.В., Парфенов В.А., Мельников О.А. Лечение вестибулярного головокружения. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2008;108:11:86-92.
• Froehling DA, Silverstein MD, Mohr DN et al. Benign positional vertigo: incidence and prognosis in a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Mayo Clin Proc. 1991;66:596-601. doi: 10.1016/s0025-6196(12)60518-7.
• Бестужева Н.В., Парфенов В.А., Антоненко Л.М. Диагностика и лечение доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения в амбулаторной практике. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014;4:26-30.

Происхождение и лечение позиционных головокружений

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (код по МКБ-10 – H81.1.) – ДППГ – это самый распространенный тип головокружения.

Ощущение вращательного головокружения периферического типа следует через несколько секунд после быстрой смены положения тела.

Ключевую роль в патогенезе ДППГ играет наличие кристаллов карбоната кальция (отолитиаз) в эндолимфе полукруглых каналов. Суверенный диагностический и терапевтический метод – позиционные маневры.

Пациент с ДППГ

Пациент с позиционным вертиго чаще всего жалуется на вращательное головокружение при переворачивании в постели, наклоне, подъеме или лежа при изменениях положения головы.

Трудности возникают с задержкой (задержка между стимулом и явным проявлением) до нескольких секунд; при сохранении целевого положения симптомы отступают в течение нескольких десятков секунд.

Большинство пациентов замечают, что признаки возникают только на одной стороне (слева или справа), соответствующей пораженному лабиринту и активно избегают положения на этой стороне. Как и при других периферических головокружениях, ДППГ сопровождается тошнотой, редко приводящей к рвоте.

Кроме вышеупомянутых трудностей, при позиционировании человек может жаловаться на слабое ощущение «плавания в пространстве» в результате дисфункции отолитов. Это реакция наклона пространства, включающая:

• наклон головы;
• наклонное отклонение глазных яблок, т.е. отклонение оси и скручивание глаз.

Само по себе пароксизмальное вертиго никогда не является причиной серьезного нарушения равновесия, не грозит появлением других неврологических симптомов.

Происхождение ДППГ

Равновесное устройство внутреннего уха состоит из 3 полукруглых каналов и 2 отолитовых мешочков. Полукруглые протоки заполнены жидкостью – эндолимфой, давление которой передается волосковым клеткам при ускорении вращения в плоскости протока. Раздражение этих клеток опосредует восприятие ускорения вращения.

Отолитические мешочки используются для определения линейного ускорения и положения головы в пространстве.

Волосковые клетки отолитовых везикул окружены гелеобразной мембраной, содержащей прикрепленные миниатюрные кристаллы карбоната кальция – отоконии.

Эти кристаллы самостоятельно раздражают волосковые клетки, которые передают информацию о положении головы в пространстве или о линейном ускорении.

При пароксизмальном позиционном головокружении отоконии, высвобождаемые из мембраны отолитических мешочков, достигают эндолимфы одного из полукруглых каналов (чаще всего в заднем канале ввиду анатомических особенностей). Здесь при быстрых движениях головы они вызывают движение эндолимфы даже после завершения движения головы с последующим раздражением волосковых клеток. Это воспринимается как вращающееся головокружение.

Этиология

В клинической практике проводится различие между вторичным ДППГ, возникающим в результате высвобождения избыточного количества отокония из отолитов.

Почти любое заболевание, затрагивающее внутреннее ухо (прямо или косвенно), предрасполагает к возникновению этого состояния. ДППГ часто наблюдается после вестибулярного нейронита.

Оно нередко путается с рецидивом нейронита, также характеризующегося головокружением даже в состоянии покоя.

Часто встречается также посттравматическое ДППГ. Головокружение может быть напрямую связано с травмой, но чаще всего при ударе разрушается только мембрана, отоконий высвобождается в течение дней или недель. Посттравматическое расстройство часто поражает оба лабиринта одновременно.

Пароксизмальное головокружение – это частое осложнение поздней фазы болезни Меньера, а также результат рецидивирующего среднего отита, операции на внутреннем, среднем ухе или лабиринтопатии любой другой этиологии.

Отсюда следует, что ДППГ часто встречается на месте предыдущего повреждения лабиринта, что может проявляться гипакузом, шумом в ушах или вестибулярной арефлексией при электронистагмографическом исследовании.

Но развитие этих нарушений всегда предшествует развитию расстройства, и новообразованное головокружение не всегда ассоциируется с вновь возникшими слуховыми клиническими симптомами. В 50-70% случаев, доказательства предшествующего повреждения лабиринта отсутствуют (идиопатический пароксизм).

У некоторых пациентов вертиго связано с нарушением метаболизма кальция, также было продемонстрировано его сосуществование с остеопорозом. Это состояние также чаще встречается у людей с мигренью и длительно лежащих пациентов.

Заболеваемость идиопатическим ДППГ преимущественно встречается после 40 лет, распространенность увеличивается с возрастом.

Клиническая картина

Доминирующий симптом – внезапное сильное головокружение, продолжающееся от нескольких секунд до часов. Очень часто встречается сопровождение вегетативного характера – тошнота, рвота, стресс, повышение АД.

При ДППГ симптомы всегда связаны с изменением положения головы, влиянием силы тяжести.

• повороты из стороны в сторону, в основном только в одном направлении;
• наклон головы, часто при мытье головы;
• внезапное появление из сна после предыдущей более длительной работы в наклонном состоянии;
• в прошлом частое головокружение после пребывания на карусели.

ДППГ – это наиболее распространенная причина головокружения. Около 20% всех случаев вызывается пароксизмом. Наиболее частая причина расстройства у людей моложе 50 лет – травма головы, у пожилых – дегенерация вестибулярного аппарата.

Доброкачественное позиционное головокружение диагностируется на основании анамнеза (возникновение при типичных изменениях положения) и выполнения маневра Дикс-Халпика.

Действия, способные вызвать ДППГ

В целом, их можно охарактеризовать как наклоны вперед с частыми движениями головы (информация от самих пациентов):

• более длительный сбор урожая фруктов (сливы) или картофеля;
• катание на роликах;
• длительная уборка, связанная с частыми наклонами вперед и последующей вертикализацией.

Вспомогательные диагностические меры

В случае типичного анамнеза, реакции на провокационные маневры дополнительные обследования не требуются. Визуализация всегда указывается при подозрении на центральную этиологию головокружения или недостаточной реакции на терапевтические методики.

Проведение КТ головного мозга бывает недостаточно, в большинстве случаев требуется МРТ.

Но даже при клинически четком центральном обнаружении результаты стандартной МРТ головного мозга часто бывают отрицательные; лучшей визуализации картинки поражения можно достичь только с помощью ультратонких срезов в области задней ямки.

Электронистагмографическое исследование поможет обнаружить лабиринтопатию, являющуюся частым субстратом ДППГ, или выявить признаки центрального глазного поражения, обычно связанного с центральным позиционным головокружением.

Позиционная гимнастика

При ДППГ лечение основано на применении расслабляющих маневров (основной – маневр Семонта). Пароксизмальное вертиго возникает в виде головокружения, продолжающегося в течение нескольких секунд или минут после принятия лежачего положения или его изменения.

В рамках гимнастики проводится специализированное ЛОР-обследование, после которого следуют позиционные упражнения. Прогноз благоприятный – спонтанная ремиссия. Этот маневр можно делать как под присмотром специалиста, так и самостоятельно в домашних условиях.

Поверните голову влево на 45°, из положения сидя на середине кровати (с опущенными ногами) как можно быстрее лягте на бок (на обе стороны), не меняя наклона головы. Свободные отолиты по инерции проникают за пределы места, где раздражали вестибулярный аппарат.

В течение 24 часов после маневра рекомендуется избегать горизонтального положения, первую ночь спать полусидя. Иногда достичь полной корректировки симптомов удается уже после 1 маневра. Но чаще необходимо повторить его несколько раз в течение следующих дней.

Упражнение подходит как для взрослого человека, так и для ребенка (детский вид ДППГ встречается редко, его корректировка иногда происходит сама, без помощи врача и приема лекарств).

При возвращении пациента в сидячее положение после лечебного маневра, он обычно испытывает нестабильность, чаще всего с оттягиванием назад. Эти симптомы связаны с раздражением отолитов, они всегда проходят в течение 30 минут.

Следующий вариант позиционной гимнастики – упражнения Брандта-Дароффа, тренировки с эффективностью до 95%. Один цикл длится 2 минуты (4х30 секунд – каждая позиция сохраняется 30 секунд). Упражнения проводятся 5 раз подряд (10 минут) 3 раза в день в течение 2 недель и 2 раза в день в течение 3 недель. В положении лежа на спине важно, чтобы голова была направлена ​​вверх на 45º.

Болезнь Меньера

Заболевание характеризуется эндолимфатическими отеками, приводящими к смешиванию перилимфы и эндолимфы с последующей потерей вестибулярной функции – равновесия и слуха. Это проявляется приступом вращательного головокружения с потерей слуха и шумом в ушах, продолжительностью от нескольких минут до часов. Часто присутствует спонтанный нистагм со стороны больного уха и рвота.

В соответствии с рекомендациями ЛОР-специалиста проводятся следующие терапевтические меры:

• постельный режим, прием противорвотных, антивертигинозных средств;
• при сильной рвоте – инфузия и Бетагистидин;
• при многочисленных приступах и резистентности к терапии рекомендуется операция: сакулотомия, лабиринтное шунтирование, нейроэктомия преддверного нерва.

Профилактика включает народные рекомендации: рацион питания с пониженным содержанием соли и жидкости, предотвращение триггеров – стресса, алкоголя и никотина, превентивное применение Бетагистидина.

Дппг и психосоматика

Да, здесь тоже важно учитывать психосоматику, т.е. психогенный фактор возникновения расстройства. Поэтому спросите себя:

• Почему появилась эта болезнь?
• Когда это случилось?
• Что вы делали, слышали, говорили в то время?

Если вы не можете понять это самостоятельно, обратитесь к опытному кинезиологу. Он поможет определить причину проблемы.

Может быть, на вас долгие дни, недели, месяцы или годы давит нерешенная задача. Может быть, вы давно хотели кому-то что-то сказать, но не сделали этого. Или вы наконец-то сказали, о чем думали годами, и только после этого начались проблемы.

Почему? Потому что вы, наконец, дали волю своим эмоциям. Тело реагирует головокружением – постоянным движением мыслей в голове. Зависит только от вас, дадите ли вы этим мыслям свободу.

Сейчас самое лучшее время, чтобы решить проблемы, беспокоящие вас. Если ваши мысли решают, какая возможность подходит для конкретной вещи, а какая нет, правильный момент может никогда не наступить. Решайте ситуации (даже неприятные) по мере их возникновения. Не откладывайте ничего на следующий раз.

Прогноз ДППГ

В рамках лечения у более 80% людей с симптоматическим заболеванием заднего канала симптомы отступают после 1-2 маневров, 90% пациентов отвечают на 4 или менее позиционных маневров. Наибольший успех позиционных упражнений наблюдается у пациентов с идиопатической формой головокружения.

Наименьший успех лечения отмечен при посттравматической форме расстройства (75% пациентов излечено после 4 маневров) и при нарушениях, продолжавшихся более 6 месяцев до начала лечения. ДППГ заднего канала характеризуется частыми рецидивами. Но даже без маневров большая их часть спонтанно отступает в течение 1-го месяца.

Не являются редкостью случаи вертиго, длящегося несколько месяцев и даже лет. Восстановление без лечения в течение нескольких дней характерно для латерального и переднего каналов.