Диссекция ПА

Атеросклероз позвоночной артерии

Каждый четвертый инсульт развивается в задних отделах головного мозга в зоне ответственности позвоночных артерий. Атеросклероз и сужение позвоночной артерии

могут возникать в любом ее отделе и могут стать причиной ишемического инсульта.

 В отличие от сужений сонных артерий, роль которых в развитии инсульта известна уже давно и отработаны методы их лечения, патология позвоночных артерий изучена еще недостаточно.

Однако современные технологии диагностических исследований и методов эндоваскулярного лечения открыли новые возможности для вмешательства при этом заболевании.

Синдром позвоночной артерии является состоянием, связанным с нарушением проходимости проявляющийся симптомами недостаточности мозгового кровообращения в области задней части головного мозга.

Причины нарушенной проходимости могут быть самыми различными, поэтому основной задачей в ведении пациентов является точная диагностика, так, как только выявление точной причины позволит ее устранить и убрать тягостные для пациентов симптомы. С каждым годом заболевание молодеет, что связано с увеличением количества молодых людей, подолгу сидящих за компьютерами и малоподвижным образом жизни.

Своевременная диагностика гарантирует благоприятный результат лечения синдрома позвоночной артерии в клинике в Москве.

Причины синдрома позвоночной артерии

Наиболее распространенная причина нарушений кровообращения позвоночной артерии является атеросклеротическая бляшка.

Реже встречается расслоение (диссекция) артерии, сдавление ее на шее или на входе в череп, воспалительные заболевания (васкулит). Точно установить вероятность развития инсульта при подобной локализации поражения достаточно сложно.

По данным патанатомических исследований поражение позвоночных артерий при смерти от ишемического инсульта отмечалось в 12% случаев.

Поражение внутримозговых отделов вертебробазилярной системы чаще приводят к ишемическим инсультам, чем сужение артерии на шее. Риск развития ишемических событий при таких поражениях составляет около 7% в год. Симптомы синдрома позвоночной артерии диагностируются все чаще.

Множество факторов влияет на развитие синдрома. Обычно он представляет собой комбинацию цереброваскулярного артериосклероза и шейного спондилеза (дегенеративно-дистрофические изменения тканей межпозвоночных дисков) в качестве основных клинико-патологических компонентов.

К причинам вызывающим синдром также относятся:

• Сдавление артерии в устье в области ответвления от подключичной из за анатомических особенностей этой зоны.
• Патологическая извитость в области устья.
• Сдавление артерии при аномалии Киммерли
• Остеофиты, образующиеся при остеохондрозе.
• Артроз.
• Нестабильность суставов головы.
• Межпозвонковая грыжа.
• Сдавление опухолями.
• Костно-хрящевые разрастания.
• Смещение позвонков (возникает при резком движении головы или поднятии тяжестей).
• Достаточно часто у пациента присутствует сразу несколько факторов.

Осложнения

При тромбозе или диссекции позвоночной артерии может развиться тяжелейший стволовой инсульт с летальностью более 80%.

Из других осложнений отмечается появление признаков дисциркуляторной энцефалопатии — снижение памяти, работоспособности, нарушения сна.

При нестабильных бляшках могут наблюдаться симптомы преходящих нарушений мозгового кровообращения (микроинсульты), связанные с отрывом кусочков бляшки и закупорке мелких артерий головного мозга.

В зависимости от причин появления симптомов заболевания могут наблюдаться различные осложнения. Чаще всего это мучительное состояние, вызывающее депрессию у пациентов, однако могут быть и объективные осложнения, угрожающие жизни.

• Тромбоз позвоночной артерии с развитием инсульта
• Судорожный синдром (эпилептиформные судороги)
• Дроп-атаки (падения без потери сознания)
• Нарушения зрения и слуха

Прогноз

При атеросклерозе позвоночной артерии прогноз для жизни и здоровья пациента давать достаточно сложно. При больших сужениях компенсация кровотока осуществляется за счет второй позвоночной артерии, кроме того, имеется коллатеральный кровоток.

Больших исследований, оценивающих риск инсульта при поражении позвоночных артерий пока не проводилось. Однако остается фактом, что инсульты в вертебро-базилярной системе составляют не менее 25% всех инсультов и протекают значительнее тяжелее, чем инсульты связанные с сонной артерией.

Поэтому выявление значимого сужения позвоночной артерии должно стать поводом для устранения этого рискованного состояния.

Без выявления и устранения причин развития синдрома позвоночной артерии прогноз выздоровления неблагоприятный. Чаще всего состояние пациентов постепенно ухудшается, что отрицательно сказывается на качестве жизни.

Самое сложное это выявить точную причину. Знание причины позволит устранить ее хирургическим или эндоваскулярным методом и избавить пациента от мучительных симптомов.

Преимущества лечения в клинике

Большой опыт операций при синдроме позвоночной артерии

Эндоваскулярная ангиопластика и стентирование при любой локализации поражений

Расслоение позвоночной артерии: патофизиология, причины, лечение

Расширяющаяся гематома в стенке сосуда является поражением корня при расслоении позвоночной артерии.

Эта интрамуральная гематома может возникнуть самопроизвольно или как вторичный результат незначительной травмы из-за кровоизлияния vasa vasorum в среде сосуда.

 Он также может быть введен через внутренний клапан, который развивается на уровне внутреннего просвета сосуда. Серьезная травма также является все более и более признанной причиной РПА.

Это внутреннее кровоизлияние может развиваться различными путями, что приводит к любому из следующих последствий:

Понимание анатомии позвоночной артерии полезно. Ход позвоночной артерии обычно делится на 4 сегмента следующим образом:

Самопроизвольное расслоение позвоночной артерии обычно происходит в извилистом дистальном экстракраниальном сегменте (сегмент III), но может распространяться во внутричерепную часть или сегмент IV.

Самопроизвольное расслоение позвоночной артерии – это термин, используемый для описания всех случаев, которые не включают тупую или проникающую травму в качестве ускоряющего фактора.

 Тем не менее, в анамнезе у пациентов с так называемой спонтанным РПА в анамнезе часто возникают незначительные или незначительные травмы.

 Диагноз травматического расслоения позвоночной артерии зарезервирован для пациентов с серьезной травмой в анамнезе, включая дорожно-транспортные происшествия, падения или проникающие травмы. Несмотря на серьезность механизма повреждения, расслоения позвоночной артерии в этих условиях чрезвычайно редки.

Несколько факторов риска были связаны с развитием РПА. К ним относятся следующие:

• Спинальная манипуляция: имеет одну из наиболее изученных и наиболее ярко продемонстрированных причин
• Гипоплазия позвоночной артерии
• Незначительная травма шеи
• Медицинские факторы риска
• Синдромы хронической головной боли / мигрени
• Внутренняя сосудистая патология
• Кистозный медиальный некроз

Когда пациенты с серьезной травмой шеи или переломы шейного отдела позвоночника , обследуются на предмет повреждения позвоночной артерии, 20-40% могут продемонстрировать травматическую окклюзию. Эта травматическая окклюзия позвоночной артерии (в отличие от расслоения) протекает бессимптомно, и ее лечение является спорным.

Лечение

Пациенты, которые демонстрируют значительный неврологический дефицит, заслуживают транспортировки в центры инсульта или другие медицинские учреждения, способные предложить надлежащую помощь при спонтанном или травматическом расслоении позвоночной артерии.

Немедленное лечение расслоений, приводящих к острой ишемии, включает введение тромболитических средств при условии, что нет противопоказаний к их применению. Эта терапия лучше всего зарезервирована для пациентов, проявляющих в течение 4,5 часов после появления симптомов. Помимо этой фазы, лечение антикоагулянтными или антиагрегантными средствами является выбором лечения.

Приемлемое ведение доказанного или предполагаемого спонтанного РПА состоит в антитромботической терапии (антиагрегантными или антикоагулянтными препаратами) у тех пациентов, у которых также не наблюдается осложнений субарахноидального кровоизлияния.  Этот подход предназначен для предотвращения тромбогенной или эмболической окклюзии вертебробазилярной сети и последующего инфаркта задних структур ЦНС, ствола головного мозга и мозжечка.

Патофизиологический механизм, лежащий в основе РПА, включает кровоизлияние в артериальную стенку и субарахноидальное кровоизлияние как разрушительное осложнение состояния.

Хирургическая терапия

Новые технологические достижения в эндоваскулярных процедурах указывают на растущую популярность эндоваскулярной реканализации расслоений. Эти процедуры являются жизнеспособными, эффективными и терпимыми альтернативами лечения с впечатляющими рентгенографическими результатами.

 Тем не менее, эндоваскулярное лечение является спорным, так как большая часть связанной с этим смертности и заболеваемости является вторичной по отношению к образованию эмболии в сосуде, которая поддается антиагрегантной или антикоагулянтной терапии.

 Кроме того, большинство рассечений заживают спонтанно. Хирургическое или эндоваскулярное восстановление расслоений лучше всего подходит для пациентов, которые испытывают рецидивирующие ишемические эпизоды, несмотря на антитромботическую терапию.

 Это может также иметь значение для пациентов с внутричерепными расслоениями, которые имеют субарахноидальное кровоизлияние.

Метаанализ 2014 года расслоений позвоночных артерий, обработанных эндоваскулярно, показал, что 86,3% процедур были связаны с хорошими или отличными результатами.

 Послеоперационные осложнения возникли у 10,5% (осложнения включали спазм сосудов, повторное кровотечение после операции и ишемию) с общей летальностью 8,7%.

 Авторы предположили, что сокращенное время работы, минимальная инвазивность и сравнительная безопасность делают эндоваскулярные процедуры подходящими вариантами для вскрытия, поддающегося вмешательству.

Хирургическое лечение предназначено для тех пациентов, у которых симптомы являются стойкими и устойчивыми к максимальной медикаментозной терапии и которые не являются кандидатами для эндоваскулярных процедур. Хирургические варианты расслоения позвоночной артерии включают трансплантацию in situ или экстракраниально-внутричерепное шунтирование.

Антикоагулянты и антиагреганты являются препаратами выбора для предотвращения тромбоэмболических нарушений, связанных с расслоением позвоночной артерии. Более сильные агенты (например, внутриартериальные тромболитики) также были описаны при лечении селективных случаев.

Исследования последних лет показывают, что новые пероральные антикоагулянты, такие как дабигатран, ривароксабан и апиксабан, могут быть жизнеспособными альтернативами с аналогичными показателями эффективности и безопасности, аналогичными антагонистам витамина К. Они могут быть связаны с аналогичными показателями инсульта при последующем наблюдении, но они имеют меньше геморрагических осложнений. Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования.

Диссекция сонной артерии

содержание

О том, насколько важным является полноценное и бесперебойное снабжение головного мозга кровью (цереброваскуляция), говорить подробно, по-видимому, нет нужды. Очевидно, что любые нарушения мозгового кровообращения, особенно острые (ОНМК) несут прямую угрозу жизни, занимая верхние позиции в статистических отчетах о наиболее частых причинах летальности и инвалидизации.

В специальной терминологии употребляется устойчивая аббревиатура РАШ, – расслоение артерий шеи, к каковым относится и сонная артерия. Диссекция (расслоение) сонной артерии, сокр.

РСА, считается редкой патологией: годовая частота встречаемости не превышает 3:100 000 (аналогичная диссекция цереброваскулирующей позвоночной артерии встречается еще реже – примерно вдвое). Однако это состояние характеризуется рядом специфических особенностей, которые делают его критически опасным.

Среди всех «молодых» инсультов, – а ОНМК уже давно не рассматриваются как заболевания исключительно пожилого возраста, – каждый пятый случай (по другим данным, каждый четвертый) обусловлен именно расслоением шейных артерий, в первую очередь сонной.

Многие специалисты с тревогой говорят о тенденции недооценивать угрозу РАШ как в диагностическом, так и в клиническом аспектах. Действительно, в последние годы по всему миру отмечается учащение своевременной точной диагностики, в т.ч. выявления РСА.

2.Причины

Причины и факторы риска РСА в целом совпадают с таковыми факторами для инсультов вообще. Очень опасным для важнейших кровеносных сосудов, будь то брюшные или коронарные артерии, вены конечностей или система цереброваскуляции, является табакокурение.

Прямыми факторами риска выступают также артериальная гипертензия, атеросклероз, врожденные и приобретенные аневризмы (выбухания стенок).

Причиной продольного разрыва и расслоения может стать даже резкий поворот головы, травма или неудачное движение (с перегрузкой шейного отдела позвоночника) во время занятий спортом или йогой, при ДТП, даже во время сна (особенно в неудобной, неестественной позе, например, в движущемся транспорте).

К сожалению, прямой причиной РСА в некоторых случаях оказывается неквалифицированный массаж или мануальная терапия – к слову, эти два понятия, изначально обозначающие совершенно разные практики, зачастую смешиваются, а их осуществление профанируется «энтузиастами» без медицинского образования.

Иногда непосредственную причину диссекции сонной артерии и последующего кровоизлияния установить не удается.

Отчасти это объясняется тем, что между расслоением и первыми симптомами может пройти достаточно продолжительное время (до нескольких суток), отчасти диагностическими трудностями при выявлении поражений и заболеваний сосудистых стенок, протекающих бес- или малосимптомно.

Согласно зарубежным публикациям, к факторам риска РСА следует отнести также прием оральных контрацептивов, интенсивный кашель, сморкание или чихание, злоупотребление мобильной телефонией, некоторые виды современного танца, беременность и роды, удаление коренных зубов нижней челюсти.

3.Симптомы и диагностика

Клиническая картина РСА зависит от ряда факторов, – прежде всего, от локализации и масштабов геморрагии (кровоизлияния из расслоившейся артерии). Наиболее часто звучат жалобы на боль в области шеи или головы, нарушения слуха и/или зрения, атаксию (двигательную дискоординацию), головокружение, дезориентацию, нарушения акта глотания, артикуляции и пр.

Наиболее опасным развитием ситуации является ишемический инсульт – массовая гибель нейронов коры вследствие прекращения васкуляции из бассейна сонной артерии.

Чуть более благоприятным вариантом можно считать транзиторную ишемическую атаку (ТИА), не оставляющую после себя необратимых функциональных нарушений.

Грозную опасность составляет также риск тромбирования с последующим развитием, опять же, нарушений мозгового или спинномозгового кровообращения.

Диагностический стандарт при подозрении на РСА включает УЗИ сосудов в режиме дуплексного сканирования, МРТ или МСКТ в ангиографическом режиме.

4.Лечение

При подтвержденной диссекции сонной артерии назначается длительное лечение антикоагулянтами и антиагрегантами – как мера профилактики тромбообразования. В большинстве случаев показано и целесообразно назначение также препаратов, стимулирующих трофику и укрепляющих сосудистые стенки.

Обязательно разъясняются меры предосторожности и необходимые ограничения в плане физической активности: примерно в 10% случаев отмечается рецидив РСА в течение года.

Несмотря на это, прогноз в целом благоприятный. Своевременное обращение за помощью и квалифицированное ее оказание позволяет полностью восстановить проходимость артерии и ассоциированные с ней мозговые функции примерно у половины больных; в остальных случаях, как правило, удается добиться значительного и стойкого улучшения.

Диссекция аорты

Диссекция аорты относится к неотложным состояниям. Заболевание связано с высоким риском смерти, поэтому при его развитии нередко выполняется срочное хирургическое вмешательство. Особенность течения болезни часто способствует неправильной диагностике, что также влияет на ухудшение прогноза для больного.

Диссекция аорты (ДА, расслоение аорты) — это разрыв внутренней оболочки аорты, самой крупной артерии в человеческом организме. Это расслоение позволяет крови течь между слоями сосуда, а не оставаться в центральном канале (просвете). Два основных типа рассечения аорты А и В определяются локализацией расслоения.

Основная опасность диссекции аорты заключается в том, что резко возрастает риск разрыва сосуда с последующим массивным кровотечением. В таких случаях 90% больных погибает.

При развитии диссекции аорты как можно раньше должно быть начато лечение. Перед этим проводится диагностика, включающая рентгенографию, электрокардиографию, ангиографию. Также может понадобиться сдача общего и биохимического анализов крови, особенно если планируется выполнение хирургического вмешательства.

: Расслоение аорты

Описание

Аорта — это один из крупных сосудов человека, по которому артериальная кровь, насыщенная кислородом, из левого желудочка поступает ко всем органам и тканям, за исключением легких. Поскольку стенки аорты даже в норме постоянно испытывают кровяное давление со средней величиной в 100 мм рт. ст., при воздействии различных патологических факторов может нарушиться структура сосуда.

Стенка аорты состоит из трех слоев, которые от середины наружу имеют соответствующие названия — интима, медиа и адвентиция.

В самом начале повреждается только интима.

Патологическое образование может быть вовсе незначительное, но из-за высокого давления в сосуде интима постепенно разрушается и когда повреждение доходит до медиального слоя, кровь начинает распространяться в среднем слое сосуда, способствуя его расслаиванию. Если на этом этапе не оказывается медицинская помощь, может произойти полный разрыв аорты и мгновенная смерть больного.

Существуют различные типы диссекции аорты, которые между собой отличаются местом расслоения. В Стэнфордском университете в 1970 году предложили разделение ДА на два типа:

1. Тип А — расслоение начинается в области восхождения аорты, которое либо остается в этой же области, либо распространяется на дугу и нисходящую часть сосуда.
2. Тип В — расслоение располагается только по нисходящей аорте (от подключичной артерии и ниже), но может распространяться и на абдоминальную часть сосуда.

Учет различий между этими двумя типами крайне важен, поскольку это позволяет проводить более эффективное лечение болезни.

Тип А требует немедленной операции, чтобы предотвратить смерть от инсульта, сердечного приступа, застойной сердечной недостаточности или кровотечения.

Расслоение типа В считается не ургентным состоянием, которое первоначально может лечиться усиленным контролем артериального давления. Дополнительные процедуры, как правило, дополняют защитить больного от осложнений, возникающих в результате разрыва.

Причины и распространенность

Диссекция аорты чаще всего является осложнением другого заболевания, хотя в некоторых случаях, возникающих намного реже, может определяться в изолированной форме.

Факторы риска, способствующие развитию ДА:

• Мужской пол
• Беременность
• Злоупотребление наркотиками или симпатомиметическими препаратами
• Хроническая или тяжело протекающая гипертония (присутствует в 70-90% случаев)
• Двустворчатый аортальный клапан
• Аортальная коарктация
• Гигантский клеточный артериит
• Наследственная предрасположенность к болезням аорты
• Аневризма грудного отдела аорты или другие болезни сосуда
• Сердечно-сосудистые процедуры (особенно недавно выполненные)
• Хирургическое вмешательство на сердце или аорте
• Катетеризация сердца
• Болезнь соединительной ткани
• Синдром Марфана
• Синдром Элерса-Данлоса

К диссекции аорты также может привести атеросклероз, сифилис, врожденные аномалии развития сосуда, различные перенапряжения (эмоциональные и физические), травмы грудной клетки или брюшной полости.

Распространенность

Основные особенности эпидемиологии диссекции аорты можно выразить в следующем:

• Диссекция аорты является более распространенной проблемой, чем разрыв или аневризма аорты.
• Два популяционных исследования привели данные в 2,9 и 3,5 острых аортальных расслоений на 100 000 человек.
• ДА чаще встречается у мужчин, чем у женщин, с отношением 5:1.
• Пациенты типа В, как правило, на 10 лет старше пациентов типа А, с пиковой частотой от 60 до 70 лет для типа В и от 50 до 60 лет для типа А.
• Гипертензия присутствует примерно у 75% пациентов типа В.
• Боль является наиболее распространенным симптомом ДА, поскольку определяется примерно у 95% пациентов и обычно связана с внезапным началом.
• Резкое расслоение аорты является крайне летальным вариантом течения болезни, поскольку трудно распознается и нередко не лечится должным образом.
• Приблизительно 20% пациентов с острым рассечением аорты умирают еще на догоспитальном этапе.
• Смертность при отсутствии лечения расслоения составляет около 25% примерно через 6 часов и 50% через 24 часа.
• В течение 1 недели две трети пациентов умирают, если их не лечить. Из этих смертей 75% приходится на первые 2 недели. Следовательно, произвольное различие острой диссекции составляет менее 14 дней, а хронические разрывы встречаются у больных после 2 недель.

Эмпирическое правило по диссекции аорты — смертность составляет примерно 1% в час при острой форме болезни.

Несмотря на улучшение хирургических, анестезирующих, интервенционных и медицинских методов, на сегодня смертность пациентов, получающих лечение, остается высокой.

Согласно Международному регистру аортальной диссекции (IRAD), всемирному регистру из 21 центра с последовательно включенными пациентами, внутрибольничная смертность во всех случаях разрыва аорты составляет 27%.

Смертность и заболеваемость значительно различаются при диссекции типа А и В и зависят от типа терапии и медицинских сопутствующих заболеваний.

Пациенты при лечении ДА типа А с медицинской точки зрения подвержены смертности в 58% случаев, тогда как смертность при хирургической терапии расслоения типа А составляет 26%.

Тип А является более опасной для жизни формой ДА, чем тип В. Эти пациенты умирают от перикардиальной тампонады, разрыва аорты, дисфункции аортального клапана или мальперфузии коронарных артерий. Пациенты, у которых определяется обморок, чаще имеют расслоение типа А, чем тип B. В таких случаях обморок связан с сердечной тампонадой, инсультом или смертью.

Напротив, смертность при диссекции аорты типа B первоначально составляет от 10 до 12% для пациентов, которые могут получить медицинское лечение.

Хирургическая или эндоваскулярная терапия показана при осложнениях ДА, включающих прогрессирующую боль и расширение места диссекции, разрыв и компрометацию перфузии конечностей или органов.

Пациенты с такими осложнениями, которые требуют вмешательства, имеют более высокую смертность, составляющую не менее 30%.

Симптомы

Классическая триада признаков дает установить диагноз. При наличии всех трех симптомов отмечают 100% вероятность. Если имеются лишь некоторые проявления, тогда говорят о большей или меньшей вероятности.

1. Тяжелое резкое начало разрывающей или рвущей боли в груди, которая может передаваться в спину.
2. Дефицит или разность пульса на верхних конечностях, также может определяться разное артериальное давление > 20 мм рт.ст.
3. Расширение средостения при рентгенографии груди.

Дополнительно пациенты часто чувствуют, что у них возник как бы сердечный приступ. Также могут отмечаться следующие признаки:

• Невозможность занять удобное положение.
• Чрезвычайно высокое артериальное давление.
• Потеря сознания.
• Сбивчивое дыхание.
• Чувство сильной слабости.
• Ощущение обреченности (крайняя тревога).

Диагностика

Обнаружение диссекции аорты может быть сложным, потому что одни и те же симптомы возникают в сочетании со многими другими проблемами со здоровьем.

Расслоение аорты часто ошибочно диагностируется в реанимации как сердечный приступ.

Однако необходима оперативная диагностика: разрывы типа А представляют собой хирургические чрезвычайные ситуации, смертность которых составляет почти два процента в час после начала.

Диагноз может быть сделан путем компьютерной томографии грудной клетки и / или трансэзофагеальной эхокардиографии (TЭ эхоКГ или ультразвуковые изображения сердца, сделанные из пищевода).

Если есть подозрение на диссекцию аорты типа A, пациент транспортируется из отделения неотложной помощи или внебольничного месторасположения непосредственно в операционную для подтверждения диагноза через TЭ эхоКГ. При наличии подтверждений расслоения аорты типа А, хирургическое вмешательство выполняется незамедлительно.

При необходимости проводятся следующие визуальные методы исследования:

•  Аортальная ангиография (золотой стандарт)

Чувствительность теста: 90-98%
Специфичность теста: 95-98%

• КТ совместно с ангиографией грудной клетки — предпочтительное исследование первой линии

Метод такой же эффективен, как и трансэзофагеальная эхокардиография или МРТ.Чувствительность теста: 100% с КТ нового поколения (более старые исследования котируются на 94%)

Специфичность теста: 98% с КТ нового поколения (более старые исследования котируются на 90%)

•  Трансэзофагеальная эхокардиография

Чувствительность теста: 97%
Специфичность теста: 75-90%

•  Рентгенография грудной клетки

Чувствительность теста: 90%
Специфичность теста: низкая (недиагностическая).

Лечение диссекции аорты типа А

Тип A ДА — это чрезвычайная ситуация, требующая быстрой диагностики и хирургического вмешательства.

В современных медицинских центрах обычно обеспечивается немедленная сортировка, прямой перенос в операционную, стабилизация состояния больного и окончательная реконструкция с использованием инновационных процедур, включающих операции, стенты и транскатетерные клапаны.

Выполняют операции хирурги и кардиологи в составе многодисциплинарной команды, что позволяет обеспечить отличные результаты и 100% долгосрочное наблюдение.

При лечении пациентов с расслоением типа А, для обеспечения повышенной защиты мозга используется антеградная избирательная перфузия.

Замена запасных корневых клапанов может быть выполнена с целью реконструкции всей восходящей аорты, что позволяет не оставлять остаточной диссекции незамеченной. Операционная смертность в таких центрах, как правило, составляет менее 3%.

Лечение диссекции аорты типа B

Традиционная терапия для расслоения аорты типа B — это агрессивный контроль артериального давления, что позволяет предупредить прогрессирование ДА и разрыва сосуда. Хирургия, как правило, предназначена для пациентов с осложнениями, включая синдром мальперфузии или кровоизлияния.

Открытая хирургическая реконструкция часто связана с неприемлемо высоким риском паралича, дисфункцией легких и смертельным кровоизлиянием. Медицинская терапия (артериальное давление и устранение боли) обеспечивает паллиативную помощь, но не защищает пациента от более позднего развития крупных аневризм, дисфункции почек и смерти от аортальных осложнений.

Эндоваскулярная трансплантация стента, часто используемая в качестве терапии аневризм аорты, является минимально инвазивным вмешательством по реконструкции поражений сосуда и сегодня нередко применяется для лечения диссекции аорты типа B.

На сегодня действует программа аортальной хирургии, участвующая в двух испытаниях, нацеленных сравнить эндоваскулярное восстановление с медикаментозным воздействием. В зависимости от показаний больным подбирают металлические стенты из четырех существующих видов.

Все они имеют тканевое покрытие: стент-трансплантат Medtronic Talent ™, эндопротез GORE TAG® (для нисходящей части грудного отдела аорты), трансплантат Cook Medical TX2 и медицинский трансплантат Bolton Medical.

Устройства вводятся через катетер в сосуд и закрывают место расслоения аорты, что позволяет эффективно перенаправить поток крови. Пациенты, которым имплантируют стенты, также получают максимальную медикаментозную терапию.

Диссекция коронарной артерии

Диссекция коронарной артерии — это патология, заключающаяся в надрыве и расслоении сосуда с проникновением крови между его оболочками. Является жизнеугрожающим состоянием. К факторам риска относят атеросклероз, гормональный сбой, операции на миокарде в анамнезе.

Симптомы болезни неспецифичны, в основном выражаются кардиалгией, одышкой, слабостью. Основными диагностическими методами считаются электрокардиография, УЗИ сердца, анализы крови, ангиография.

На начальных стадиях возможно применение консервативной терапии, но основным методом лечения остается операция (шунтирование, стентирование сосудистого русла).

Диссекция или расслоение венечной артерии — редко встречающееся в клинической практике заболевание, способное стать причиной острого коронарного синдрома, внезапной сердечной смерти.

Статистические данные свидетельствуют о большей встречаемости патологии как спонтанного явления у женщин (70%), особенно старше 40 лет. Как осложнение чрескожных коронарных вмешательств наблюдается в 0,03% описанных в литературе случаев.

Наиболее часто выявляется после операций с применением баллонного катетера. Общая летальность достигает 40%, частота рецидивов в отдаленном периоде — 16%.

Диссекция коронарной артерии

Современная медицина пока не может окончательно ответить на вопрос об этиологии расслоения коронарной артерии. Известно, что чаще диссекция является идиопатической, то есть установить предрасполагающие факторы невозможно. Некоторые наблюдения позволяют выделить экзо-, либо эндогенные причины, способные повредить или ремоделировать сосудистую стенку. К ним относят:

• Нарушение гормонального фона. Самая часто наблюдаемая причина болезни сосудов у женщин. Наиболее опасны периоды перестройки эндокринной системы, особенно изменение функции половых желез во время пубертата, в конце беременности, раннем послеродовом периоде.
• Атеросклероз коронарных сосудов. Наиболее значимый фактор развития патологии в общей популяции. Диссекция формируется при сильной деформации стенки под липидной бляшкой либо как результат разрыва последней. Дестабилизировать ситуацию может высокая концентрация окислительных липопротеинов, воспаление, метаболические нарушения (сахарный диабет, патология почек).
• Механические повреждения. Расслоение артерии может возникнуть при непосредственном ранении сердца, сопровождающемся повреждением сосудистого русла, или в результате ятрогенных причин. Последнюю группу составляют чрескожные коронарные вмешательства, преимущественно с использованием предилатации баллонным катетером.

Механизмы развития данной патологии коронарной артерии разнятся, во многом зависят от причины. Воздействие дестабилизирующих факторов на атеросклеротическую бляшку приводит к истончению защитной капсулы, уменьшению концентрации нитей коллагена.

Присоединение воспаления, выделение большого количества цитокинов еще больше ослабляет каркас, матрикс образования, способствует гибели гладкомышечных клеток.

Последующая диссекция провоцирует образование внутрисосудистой гематомы, формирование ложного просвета, который значительно уменьшает пропускную способность русла.

Патологические гормональные влияния строятся главным образом на эффектах эстрогенов. Их уровень оказывает влияние на структуру сосудистой стенки, вызывая ее гипертрофию, ослабление матрикса, разрушение коллагена.

Помимо этого, оказывается стимулирующее влияние на кардиальную систему — увеличивается сердечный выброс, общий объем кровотока. Повышается давление на поврежденную артерию, что ускоряет формирование диссекции.

Из-за незначительной распространенности единая номенклатура в настоящее время отсутствует. В литературе можно встретить классификацию Национального института болезней сердца, легких и крови, основанную на ангиографических признаках разных видов диссекции. В зависимости от типа расслоения и характера прохождения контрастного вещества выделяют шесть вариантов состояния:

• Тип А. Контуры коронарной артерии недостаточно четкие, но контрастное вещество протекает по ней без существенных задержек, без пропитывания стенки.
• Тип В. При ангиографии выявляется картина двойного просвета внутри артерии. Задержки контраста не наблюдается.
• Тип С. Признаки двойного просвета вместе с задержкой вещества в стенке сосуда.
• Тип D. Характеризуется наличием всех вышеперечисленных признаков на фоне формирования спирального дефекта заполнения артерии контрастом.
• Тип Е. Отличается обнаружением облаковидных дефектов наполнения.
• Тип F. Наиболее тяжелая стадия, при которой происходит полная окклюзия венечной артерии, фактическое прекращение кровотока.

Выраженность клинических проявлений диссекции коронарного сосуда зависит от ее типа, степени тяжести.

Симптомы неспецифичны, могут колебаться от классической картины нестабильной стенокардии до внезапной кардиальной смерти.

Пациенты жалуются на боль в области сердца, которая иррадиирует в плечи, шею, нижнюю челюсть, может возникать как при физической нагрузке различной интенсивности, так и в состоянии покоя.

Кардиалгия не изменяется при перемене положения тела, не зависит от фазы дыхательного цикла, ее могут провоцировать эмоциональные нагрузки, холодный воздух, обильный прием пищи.

Нитроглицерин оказывает слабый эффект даже в больших дозировках. Помимо боли больные могут предъявлять жалобы на одышку при активном движении, быструю утомляемость, дискомфорт в животе, тошноту.

При малых степенях расслоения патология иногда протекает бессимптомно.

Типы Е и F чаще сопровождаются жгучей, сжимающей болью. Пациенты отмечают ее невыносимый характер. Течение может быть волнообразным, продолжительностью от 20 минут до нескольких часов.

Подобные случаи требуют инъекции наркотических анальгетиков. Иногда наблюдаются нарушения ритма сердца, угнетение сознания, кинжальные боли в абдоминальной области.

Общую клиническую картину нередко дополняют симптомы сопутствующих патологий.

Диссекция коронарной артерии относится к состояниям, требующим пристального внимания медиков на всех этапах оказания помощи.

При массивном характере расслоения с существенным перекрытием просвета сосуда значительно повышается риск инфаркта миокарда вплоть до трансмурального.

При стремительном характере развития болезни времени для проведения врачебных манипуляций не остается, возможна внезапная сердечная смерть.

Нарушение матрикса и структурной целостности коронарной артерии создает условия для попадания крови между перикардом и эпикардом вплоть до тампонады и невозможности сердечных сокращений.

Грубое нарушение обеспечения миокарда кислородом, питательными веществами может стать причиной аритмий — патологической тахикардии, брадикардии, экстрасистолии, блокад.

При неблагоприятном течении это приводит к острой левожелудочковой недостаточности и отеку легких.

Диссекция коронарной артерии протекает неспецифично, имеет схожую клиническую картину с ишемической болезнью сердца, нестабильной стенокардией. Физикальное обследование не дает достаточной информации для точной дифференциации.

При сборе анамнеза кардиологом уточняются факторы риска, наличие у пациента в ближайшем прошлом дислипидемии, беременности, операций на миокарде. Важно исключить внесердечные причины кардиальных болей (межреберную невралгию, ТЭЛА, плевриты, пневмонии).

Клиническую ценность имеют следующие методы диагностики:

• Электрокардиография. Окклюзионный характер диссекции рано или поздно приводит к дефициту кровоснабжения миокарда, что выражается ишемическими изменениями на ЭКГ. Основными являются подъем сегмента ST над изолинией более чем на 1 мм в двух последовательных отведениях, инверсия зубца Т. О случившемся инфаркте миокарда может говорить широкий и глубокий зубец Q.
• Ангиография коронарных сосудов. Данное рентгенологическое исследование, проводимое с использованием контрастного вещества, помогает с точностью установить тип расслоения. Является основным диагностическим методом, дает возможность оценить степень поражения, необходимый объем лечебных мероприятий и примерный запас времени на их реализацию.
• Эхокардиография. Ультразвуковое исследование выполняется для определения размеров сердца и его отдельных камер, оценки структуры миокарда, состояния клапанов и качества внутрикардиальной гемодинамики. Позволяет локализовать очаг некроза. Визуализировать непосредственно коронарные сосуды при этом методе невозможно. Нормальная Эхо-КГ картина не исключает наличия патологии.
• Лабораторные методы. В клиническом анализе крови важно обнаружить маркеры воспалительной реакции, способные указать на формирование некротического очага или дестабилизацию атеросклеротической бляшки. Обращают внимание на высокий уровень лейкоцитов, особенно – гранулоцитов, повышение СОЭ. В биохимическом анализе определяются ферменты клеточного распада (АЛТ, АСТ, тропонины), холестерин, липидные фракции.

Учитывая достаточную сложность точной диагностики, стремительный характер развития и исхода заболевания, лечебная тактика часто пересекается с терапией других состояний с основным симптомом в виде кардиальной боли.

Необходима скорейшая госпитализация больного, назначение постельного режима. Обязательно проводится динамическая запись ЭКГ, по возможности осуществляется ангиография. Основная цель — предотвращение некроза миокарда.

Медикаментозная терапия

Применение лекарственных средств может быть оправдано при легких типах расслоения без выраженного повышения концентрации маркеров клеточной гибели, электрокардиографических признаков крупноочагового инфаркта. Обязательно наблюдение первые 6-8 часов в условиях блока интенсивной терапии либо общей реанимации с динамической записью ЭКГ. Обеспечивается постоянный внутривенный доступ для быстрого введения медикаментов.

• Обезболивающие препараты. Необходимы для уменьшения симптомов стенокардии. Наиболее часто используются вещества, содержащие тринитрат глицерина (нитроглицерин), способствующие увеличению просвета коронарных сосудов, уменьшающие преднагрузку на миокард. Оправдано применение кардиоселективных бета-блокаторов, антагонистов кальция. Эти лекарства уряжают пульс, следовательно – и потребность миокарда в кислороде, питательных веществах. В экстренных случаях внутривенно вводятся наркотические анальгетики.
• Антитромботические средства. Поврежденная сосудистая стенка провоцирует активацию свертывающей системы, агрегацию тромбоцитов, что еще больше ухудшает снабжение кровью сердца. Препаратами выбора являются дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, абциксимаб, тиклопидин), прямые антикоагулянты (гепарин, гирудин). Нередко назначается длительный прием.
• Статины. Обязательный компонент терапии, назначаемый с первых дней поступления пациента в стационар, преимущественно при остром коронарном синдроме без подъема ST. Данная группа медикаментов снижает смертность больных с высоким или умеренным изначальным холестерином. Допускается высокодозовое лечение с последующим приемом лекарств в обычных концентрациях в течение нескольких лет.

Хирургическое лечение

Приоритетным методом лечения диссекции является инвазивное вмешательство, особенно при поражении магистральных ветвей венечных артерий — межжелудочковой, огибающей, правой коронарной.

Оптимальные условия — стабилизация пациента с последующим проведением манипуляций через 5-7 дней. При успешном лечении симптоматика полностью исчезает в 90% случаях.

Степень операционного риска не должна превышать риск при естественном течении заболевания.

• Коронарное стентирование. Данный метод заключается в закрытии поврежденного сосудистого участка каркасом из проволоки или синтетических волокон. Показан при малом сужении просвета венечной артерии (не главной). Необходимое условие — наличие хорошего доступа при ангиопластике, отсутствие выраженной сердечной недостаточности. Диссекция повышает риск прорастания импланта гладкомышечной тканью, сопровождающегося повторным уменьшением диаметра. Это становится одним из препятствий к широкому распространению стентирования.
• Коронарное шунтирование. Операция, с помощью которой удается восстановить нормальный объем кровотока путем обхода места расслоения шунтами, представляющими собой искусственные коллатерали. К преимуществам вмешательства относят отсутствие существенных механических повреждений клеток крови, небольшую временную продолжительность манипуляции, быструю постоперационную реабилитацию. Шунтами могут быть малые ветви других артерий — грудной, лучевой, большой подкожной.

Реабилитация после хирургического вмешательства заключается в борьбе с застойными явлениями в легких, которые могут возникнуть на фоне применения аппарата искусственного кровообращения (преимущественно при АКШ), уходе за постоперационными ранами. Рекомендуется ограничить физические нагрузки в течение 2 месяцев, совершать спокойные пешие прогулки до 60 минут в день. Пациент на постоянной основе должен принимать ацетилсалициловую кислоту, статины, бета-адреноблокаторы.

При небольших степенях диссекции при условии полноценной медикаментозной терапии прогноз относительно благоприятный. Исход при типах D, E, F сомнительный, во многом зависит от своевременно проведенной реваскуляризации.

Общая операционная летальность у пациентов с зарегистрированным расслоением коронарной артерии может достигать 30%. Специфической профилактики расслоения сосуда не существует. Рекомендуется ограничение жирного, контроль над своим весом, отказ от вредных привычек.

Полезна минимизация стрессовых воздействий, регулярные умеренные физические нагрузки.