Восстановление после переломовывиха Лисфранка

Повреждения связочно-капсульного аппарата сустава Лисфранка

Средний отдел стопы представляет собой устойчивую систему, состоящую из ладьевидной, кубовидной и трёх клиновидных костей, связанных между собой достаточно прочными связками.

Основа стабильности сустава – второй метатарзально-клиновидный сустав. Это объясняется особенностью конфигурации второй клиновидной кости и мощной подошвенной связкой, соединяющей медиальную часть клиновидной и основные 2 плюсневые кости.

Механизм вывихов (переломовывихов) может быть различным: прямое сдавление или резкая нагрузка на фиксированную переднюю часть стопы с её отведением и подошвенным сгибанием.

При этом возникает разрыв подошвенной связки, разрыв капсулы по тыльной поверхности, образование нескольких мелких остеохондральных фрагментов от суставных поверхностей.

При продолжении воздействия может возникать вывих в остальных тарзо-метатарзальных суставах, который либо самостоятельно вправляется, либо нет, в связи с интерпозицией капсулы или костно-хрящевыми отломками.

Классификация

Myerson составил классификацию переломовывихов в суставе Лисфранка. Согласно этой классификации эти повреждения подразделяются на:

Полные вывихи (группа А):

• Латеральные,
• Тыльные,
• Подошвенные.

Неполные вывихи (группа В):

• Медиальные (В1),
• Латеральные (В2).

Дивергирующие (расходящиеся) вывихи (группа С):

• Неполные дивергирующие вывихи (С1),
• Полные дивергирующие вывихи (С2),

К классификационным признакам вывихов в суставе Лисфранка следует отнести ещё один – нестабильность (стабильность) повреждения. Вывихи в суставе Лисфранка часто остаются нестабильными после адекватной репозиции, что заставляет прибегать к дополнительной фиксации спицами или винтами.

Клиническая картина

Больные часто слышат треск в зоне разрыва связок, всегда возникает резкая боль, не позволяющая нагружать стопу, что делает ходьбу невозможной. Пострадавшие, вынужденные самостоятельно идти, отмечают ощущение пустоты в среднем отделе стопы. Очень быстро появляется и нарастает отёк тыла стопы, иногда уже через несколько часов появляются массивный кровоподтек и фликтены.

Диагностика

Диагностика неполных вывихов может оказаться непростой и требующей серьёзного внимания.

Одним из основных диагностических рентгенологических тестов является наличие несовпадений медиальных краёв оснований второй плюсневой и второй клиновидной костей на рентгенограмме стопы в переднезадней проекции.

Вторым рентгенологическим тестом подвывиха является несовпадение линии по медиальной поверхности четвертой плюсневой кости и медиального края кубовидной на рентгенограмме в косой проекции.

Murphy добавляет к перечисленным следующие признаки частичного вывиха: дисконгруентность 1-го метатарзально-клиновидного сустава, наличие симптома «пятна», свидетельствующего о разрыве связок, возможность подвывиха в ладьевидно-клиновидном суставе и компрессионного перелома кубовидной кости.

Casillas настаивает на проведении тестов на стабильность повреждения (или самопроизвольного вправления) путём сгибания/разгибания и аддукции/абдукции.

КТ помогает уточнить характер смещения и величину остеохондральных фрагментов.

При помощи МРТ обнаруживается отёк, распространённость кровоизлияний, удаётся дифференцировать полные или частичные разрывы связочно-капсульного аппарата.

Лечение сустава Лисфранка

Все растяжения (1-2 степени) лечатся консервативно в съёмной гипсовой повязке с дозированной нагрузкой и последующей реабилитацией.

Повреждения 3 степени Casillas подразделяет на «нестабильные смещенные» и на подвывихи/вывихи. Все требуют активного хирургического лечения. При повреждении первой группы показана фиксация спицами с иммобилизацией короткой гипсовой повязкой на 8-10 недель.

Спицы диаметром 2 мм вводятся в 1 плюсневую и медиальную часть 1 клиновидной, в основание 2 плюсневой и в 1 клиновидную, а если необходима дополнительная фиксация, то и в основание 3 плюсневой и в среднюю клиновидную кость. В качестве завершающего этапа операции следует наложение задней гипсовой лонгеты. Через 10 дней осмотр стопы и замена лонгеты на гипсовый сапожок на срок 4-6 недель. Общий срок иммобилизации составляет 6-8 недель.

Результаты во многом зависят от величины первичного смещения и качества репозиции. При отсутствии смещения или при анатомической ранней репозиции результаты вполне удовлетворительные.

При выраженных смещениях выбор метода фиксации зависит от стабильности репозиции и сроков, прошедших с момента травмы. Так, при острых, нестабильных после вправления, вывихах можно ограничиться фиксацией спицами, при застарелых переломовывихах приходится прибегать к фиксации винтами.

При наиболее тяжёлых дивергирующих полных вывихах стопы для стабилизации, репозиции и профилактики вторичных смещений иногда приходится производить фиксацию всех тарзо-метатарзальных суставов спицами и винтами.

Остеосинтез винтом (винтами) проводится под спинальной анестезией или наркозом в условиях обескровливания конечности. Разрез 5-6 см по тыльной поверхности над основанием 2 плюсневой кости. Мягкие ткани тупо разводятся. После рассечения retinaculum разгибателей выделяется и отводится глубокий малоберцовый нерв и тыльная артерия стопы.

Вскрывается капсула 2 тарзо-метатарзального сустава и осуществляется ревизия сустава и интервала между основаниями 1-2 плюсневых костей. Анатомическая репозиция осуществляется вытяжением за 2 палец и давлением пальцем.

Правильность репозиции контролируется при помощи ЭОП и производится временная фиксация 1-2 спицами. Затем выполняется остеосинтез 2 винтами так же под контролем флюороскопии.

Один винт вводится из основания 2 плюсневой кости в медиальную часть 2 клиновидной кости, а второй – в среднюю клиновидную.

Послойный шов раны, задняя гипсовая лонгета на 8-10 дней. После снятия швов с кожной раны накладывается гипсовый сапожок с вгипсованной стелькой-супинатором на 6 недель.

Следующим этапом является наложение съёмного гипсового сапожка с разрешением движения в голеностопном суставе и суставах стопы ещё на 4 недели. Общий срок запрета на нагрузки составляет 10-12 недель.

Через 4-6 месяцев винты можно удалять.

Переломовывихи в суставе Лисфранка

Переломовывихи данной локализации составляют 1,9% от общего количества травматических вывихов конечностей и 29,7% от числа травматических вывихов стопы.

В клинической практике эти повреждения встречаются довольно часто, однако вследствие недостаточно правильной диагностики их иногда относят к числу редких. В большинстве случаев вывихи в суставе Лисфранка сопровождаются переломами плюсневых костей.

При вывихах плюсневые кости могут сместиться в латеральную или медиальную, подошвенную или тыльную сторону либо наблюдаются дивергирующие вывихи, при которых происходит расхождение плюсневых костей и в латеральную, и в медиальную сторону (расходящиеся вывихи). Смещение к подошве и внутрь встречается исключительно редко.

Латеральные и тыльные вывихи отмечаются чаще, причем среди них следует выделить полные и неполные вывихи. Полные вывихи всех пяти плюсневых костей, или общие вывихи, встречаются приблизительно в 2 раза реже, чем неполные, или частичные.

Принята следующая классификация переломовывихов в суставе Лисфранка:

• По характеру и локализации сопутствующих повреждений:
  • чистые вывихи плюсневых костей (полные, неполные);
  • переломовывихи плюсневых костей (открытые, закрытые, полные, неполные);
  • множественные повреждения стопы, в том числе перело-мовывихи плюсневых костей (открытые, закрытые, полные, неполные).
• По виду и направлению смещения плюсневых костей:
  • наружные,
  • тыльно-наружные,
  • внутренние,
  • подошвенные,
  • дивергирующие,
  • комбинированные (смещение плюсневых костей более чем в двух разных направлениях).

Причинами возникновения переломовывихов в плюсне — предплюсневом сочленении чаще всего являются уличные, дорожно-транспортные, промышленные, спортивные травмы.

Механизмы переломовывихов могут быть самыми разнообразными в деталях, но обычно наблюдается прямое воздействие большой силы (падение тяжестина стопу, переезд колесами, падение с лошади с одновременным прижатием стопы навалившейся лошадью).

Реже переломовывихи возникают в результате непрямой травмы при падении с высоты на передний отдел подвернувшейся стопы.

Патогенез (что происходит?) во время Переломовывиха в суставе Лисфранка:

Особенностями анатомического строения (отсутствие связки между основаниями I и II плюсневых костей) обусловлена возможность возникновения дивергирующих вывихов. Такие вывихи наблюдаются обычно после падения на ограниченный в размерах закругленный выступ, действие силы которого «расклинивает» плюсневые кости.

Особенностями анатомического строения (залегание II плюсневой кости в нише, образованной клиновидными костями) сустава Лисфранка объясняется перелом основания II плюсневой кости при медиальных вывихах и смещении этой кости кнутри.

При латеральном смещении плюсневых костей, ввиду того что высота наружной стенки ниши, в которой залегает II плюсневая кость, значительно меньше высоты внутренней стенки, чаще возникает вывих без повреждения II плюсневой кости.

Большинство травматологов механизм переломовывихов в суставе Лисфранка связывают с комбинированным воздействием на передний отдел стопы и сжимающей и скручивающей сил в нескольких направлениях.

Вывихи и переломовывихи в суставе Лисфранка чаще встречаются у лиц мужского пола, что объясняется характером выполняемой ими на производстве физической работы.

Точный диагноз вывихов и переломовывихов костей, образующих сустав Лисфранка, можно поставить лишь на основании рентгенограмм, выполненных в типичных (профильная и фасная) проекциях и в косой (положение пронации стопы под углом 45°) проекции.

С помощью рентгенограмм получают достоверные данные о типе вывиха (тыльно-наружные, дивергирующие и др.

), степени смещения плюсневых костей (полные и неполные вывихи), локализации перелома (плюсневые, предплюсневые кости) и характере смещения отломков.

Симптомы Переломовывиха в суставе Лисфранка:

Клиническая картина переломовывихов характеризуется сильными локальными болями. Пальпация, пассивные ротационные движения, незначительное сдавление переднего отдела стопы вызывают резкую болезненность на уровне сустава Лисфранка.

При осмотре определяется характерная для разных типов переломовывихов деформация стопы.

Так, латеральный и медиальный типы вывиха сопровождаются смещением переднего отдела стопы кнаружи или кнутри; тыльный вывих плюсневых костей проявляется на тыле стопы штыкообразной деформацией, дивергирующий переломовывих — расширением переднего отдела стопы.

Если отек слабо выражен, то при латеральных вывихах плюсневых костей в результате смещения кнаружи основания I плюсневой кости на внутреннем крае стопы определяется костный выступ, образованный I клиновидной костью, а кпереди от выступа отмечается западение. На наружном крае стопы выступает сместившееся кнаружи основание V плюсневой кости, кзади от которого определяется западение.

При медиальных вывихах плюсневых костей сместившееся кнутри основание I плюсневой кости определяется на внутреннм крае стопы в виде костного выступа, кзади от которого заметно углубление.

На наружном крае выступает кубовидная кость.

В случае дивергирующих вывихов с внутренней стороны определяется костный выступ, образованный смещенным основанием I плюсневой кости, с наружной стороны — выступ, образованный основанием V плюсневой кости.

У больных с подошвенным вывихом плюсневых костей на тылестопы имеется характерный костный выступ за счет проксимального ряда костей, образующих сустав Лисфранка, а на месте бывшего расположения плюсневых костей определяется западение в виде борозды.

При тыльных вывихах плюсневых костей на тыле стопы определяется костный валик (или бугор при изолированном вывихе I плюсневой кости), проксимальнее которого имеется или глубокая борозда, или небольшая ямка.

В результате натяжения сухожилий разгибателей пальцы стопы обычно находятся в положении разгибания.

Клинически в большинстве случаев наблюдается нарушение сводов стопы. При боковых типах смещения передний отдел стопы, как правило, расширен, при подошвенных и особенно тыльных типах вывихов плюсневых костей — укорочен (до 2,5 см).

Лечение Переломовывиха в суставе Лисфранка:

Вправление переломовывихов в суставе Лисфранка производят под внутрикостной анестезией или общим обезболиванием. Закрытая репозиция удается в основном при простых формах переломовыви-хов, при которых отсутствует значительное смещение плюсневых костей.

При ручном вправлении тягой по длине за пальцы и передний отдел стопы с противотягои за голеностопный сустав устраняют смещение переднего отдела стопы по длине. Для создания достаточной силы тяги можно производить вытяжение с помощью скобы, в которой закреплена спица, проведенная поперечно через шейки плюсневых костей.

Следующим этапом ручного вправления является устранение бокового смещения. Для этого одновременно с вытяжением переднего отдела стопы вдоль ее оси производят давление в противоположную смещению вывихнутых плюсневых костей сторону.

Успешное вправление вывиха плюсневых костей обычно сопровождается ясно слышимым щелчком и устранением видимой деформации.

Основным моментом вправления тыльно-наружного вывиха является постепенное вытяжение переднего отдела стопы вдоль ее оси с одновременным отведением и подошвенным сгибанием стопы и последующим приведением и разгибанием. Несколько иная методика вправления изолированных вывихов плюсневых костей, в основном I и, реже, V.

Тягой по длине за один из указанных пальцев с противотягои за голеностопный сустав устраняют смещение плюсневых костей по длине; одновременно производят давление в противоположную смещению вывихнутых плюсневых костей сторону.

При отсутствии или неполном устранении вывиха оснований плюсневых костей попытку ручного вправления вывиха в суставе Лисфранка повторяют.

Успех консервативного вправления вывиха свидетельствует об отсутствии интерпозиции мягких тканей между суставными поверхностями костей, участвующих в образовании сустава Лисфранка. Благодаря этому можно осуществить полное анатомическое вправление вывиха и восстановить нормальную конгруэнтность сустава. Однако не всегда удается устранить вывих в суставе Лисфранка закрытым способом.

Вправление заканчивается неудачей чаще всего при сложных переломовывихах, особенно при комбинированных и дивергирующих с множественными переломами плюсневых костей и большим смещением их.

В таких случаях применяют метод чрес-костного остеосинтеза аппаратом Илизарова в сочетании со скелетным вытяжением за дистальные фаланги пальцев с помощью специальных скоб, изготовленных из тонких металлических спиц.

В ряде случаев открытое вправление при расходящемся переломовывихе в суставе Лисфранка производят по методике Черкес-Заде.

Кожный разрез длиной 8-10 см выполняют по тыльной поверхности стопы параллельно первому межплюсневому промежутку.

Рассекают послойно мягкие ткани, отводят кнаружи сухожилие разгибателя I пальца и обнажают область ключа Лисфранка. Обычно связка разорвана. Эту область освобождают от сгустков крови и разорванных связок.

Вправление расходящегося переломовывиха в суставе Лисфранка производят в 3 этапа. На I этапе вправляют I плюсневую кость и I клиновидную, которые смещаются обычно кнутри, кзади и к тылу, путем тяги за I палец по длине с противотягой за голеностопный сустав.

Вправленные кости фиксируют металлической спицей Киршнера, которую проводят с внутренней стороны от основания I плюсневой кости под углом 35-40° по направлению к головке таранной кости (эта спица должна пройти через I плюсневую, I клиновидную, ладьевидную кости и головку таранной кости).

На II этапе вправляют остальные четыре плюсневые кости, обычно вывихнутые кнаружи и к тылу; вправление осуществляют путем тяги за II, III, IV, V пальцы по длине с противотягой за голеностопный сустав. Этим устраняют смещение по длине.

Затем из этого же разреза проводят однозубый крючок к основанию II плюсневой кости и осуществляют тягу в сторону, противоположную смещению вывихнутых костей, с одновременным давлением кнутри на наружную сторону стопы. Указанным приемом полностью устраняют наружно-тыльное смещение плюсневых костей.

Кости II, III, IV и V плюсневые у основания плотно соединены между собой связками, поэтому вправление происходит единым блоком.

На III этапе кости фиксируют спицей Киршнера, которую проводят через основание V плюсневой кости под углом 50-70° по направлению к широкой части основания V плюсневой кости, III клиновидной и через весь поперечник ладьевидной кости и выводят через кожу. Спицы (первая и вторая) должны перекрещиваться.

Третью спицу проводят с наружной стороны параллельно второй под таким же углом, но дистальнее. Она проходит через диафиз V, основания IV, III, II плюсневых костей, через I клиновидную кость и выходит наружу.

Таким образом, вместо поврежденного ключа Лисфранка создают замок, который препятствует смещению вправленных плюсневых костей.

При необходимости направление спиц изменяют, а число их увеличивают.

Сустав Лисфранка | Фото до и после, операция, отзывы, лечение, реабилитация и восстановление

Повреждения в суставе Лисфранка, представленные предплюсне-плюсневыми вывихами и переломовывихами, довольно редкий вид травмы (около 0,2 % от повреждений скелета), более распространены среди мужчин  в возрасте 20-30 лет.

Ведущей частью повреждения является разрыв капсульно-связочного комплекса между внутренней клиновидной костью и основанием второй плюсневой кости.

Повреждения могут варьировать от небольшого подвывиха во втором предплюсне-плюсневом суставе до полного вывиха всего переднего отдела стопы.

Механизм повреждения сустава Лисфранка

Наиболее частыми причинами повреждений сустава Лисфранка являются ДТП, падения с высоты, и спортивная травма. Наиболее частым механизмом является осевая нагрузка через согнутую в подошвенном направлении стопу и опосредованные ротационные силы.

Другим возможным механизмом может стать плантарная гиперфлексия или прямая травма (например педалью автомобиля) с подошвенной стороны.

При этом травмирующая сила распределяется в направлении сгибанияприведенияосевой компрессии, что приводит к смещению оснований плюсневых костей в тыльную и наружную сторону. Если травмирующая сила достаточно велика, она приводит к переломам плюсневых и клиновидных костей.

Анатомия повреждения сустава Лисфранка

Выделяют такие анатомические структуры как связка Лисфранка, сустав Лисфранка и суставной комплекс Лисфранка. Суставной комплекс Лисфранка состоит из предплюсне-плюсневых суставов, межплюсневых суставов, межпредплюсневых суставов.

Наиболее важным моментом в понимании повреждений сустава Лисфранка является осознание критической роли связки Лисфранка в стабилизации не только второго предплюсне-плюсневого сустава но и поддержке всего подошвенного свода. Связка Лисфранка состоит из трёх пучков и связывает медиальную клиновидную кость с основанием второй плюсневой кости. Связка Лисфранка препятствует избыточной пронации и абдукции стопы.

В образовании суставного комплекса Лисфранка также участвуют  подошвенные предплюсне-плюсневые связки, тыльные предплюсне-плюсневые связки, межпредплюсневые связки.

За счёт большого количества связок и особенностей строения суставов, суставной комплекс Лисфранка является крайне стабильным с небольшой амплитудой движений.

Существует множество клинических и рентгенологических классификаций повреждений сустава Лисфранка, однако ни одна из них не является подспорьем в выборе тактики лечения и мало влияет на прогноз. По этой причине они не будут освещаться в данной статье.

Диагностика повреждений сустава Лисфранка

Диагностика повреждений сустава Лисфранка сложная задача, которая требует от ортопедического хирурга высокого уровня квалификации и настороженности. До 25 % случаев пропускается при первичном обращении пациента.

Симптомами повреждения сустава Лисфранка являются боль в области переднего и среднего отделов стопы, усиливающаяся при осевой нагрузке. При осмотре определяется кровоподтёк, чаще по подошвенной поверхности, в проекции сустава Лисфранка.

При значительном смещении может быть заметна грубая деформация. Отёк диффузно распространяется по всей стопе. Боль при пальпации в проекции связки Лисфранка.

Для полноценной клинической диагностики переломовывиха в суставе Лисфранка нельзя обойтись без оценки степени нестабильности. Для проведения данных тестов необходима адекватная анестезия.

Для выполнения теста захватите 2-5-ую плюсневые кости пальцами одной руки, пальцами другой пальпируйте область сустава Лисфранка с тыльной стороны.

При  смещении плюсневых костей (второй плюсневой кости) к тылу определяется соответственно тыльная  нестабильность, если возможно смещение кнутри или кнаружи, это является признаком тотальной нестабильности и является показанием к оперативному лечению.

Для инструментальной диагностики используются рентгенограммы сбез нагрузки в сравнении со здоровой стороной, при их малой информативности рекомендовано выполнение стресс-рентгенограмм, аналогично приведёному выше тесту на нестабильность. 

При рентгенографии все снимки выполняются в сравнении со здоровой стопой. Существует несколько основных рентгенологических признаков повреждения сустава Лисфранка. 1.

Отсутствие параллельности медиального края основания 2-й плюсневой и медиального края медиальной клиновидной кости 2. Расширение между основаниями 1 и 2 плюсневых костей 3. Наличие костного фрагмента в области основания 2-1 плюсневой кости 4.

Тыльный подвывих на боковой проекции 5. Разрыв линии предплюсне-плюсневого сочленения.

В сложных с диагностической точки зрения случаях целесообразно использование КТ и МРТ.

Классификация повреждений сустава Лисфранка

Первыми кто предложил классификацию повреждений сустава Лисфранка стали Quenu & Kuss в далёком 1909 году.

Они разделили вывихи и переломо-вывихи в суставе Лисфранка на 3 основные группы в зависимости от направления смещения переднего отдела стопы, в 1 группу вошли гомолатеральные вывихи, в которых происходит смещение 2-3-4-5 плюсневых костей кнаружи, во 2 группу вошли медиальные вывихи, при которых 1-2 плюсневые кости смещаются кнутри, а в 3-ю группу вошли дивергирующие вывихи, при которых 1-й луч смещается кнутри а 2-3-4-5 кнаружи.

https://www.youtube.com/watch?v=GnB8hsIGdHc

Классификацию повреждений сустава Лисфранка Quenu & Kuss была творчески переработана и изменена в соответсвии с накопившимися знаниями Hardcastle & Myerson в 1999 году.

Учитывая требования международной ассоциации остеосинтеза переломовывихи в суставе Лисфранка  были разделены на 3 группы А,В,С в зависимости от тяжести.

В группу А вошли медиальный и латеральный подвывихи, в группу В соответсвенно медиальный и латеральный вывихи, а в группу С наиболее тяжёлые дивергирующие повреждения.  

Вышеуказанные классификации относятся к переломовывихам, и вывихам в суставе Лисфранка, тяжёлым повреждениям, чаще встречающимся при высокоэнергетической травме, сопровождаемые значительным риском осложнений.

Но во второй половине, особенно в конце XX века, в связи со значимым увеличением количества людей занимающихся спортом, возросла и частота низкоэнергетических повреждений сустава Лисфранка. В связи с чем Nunley & Vertullo в 2002 году предложили классификацию изолированных повреждений связки Лисфранка.

Чаще всего они возникают при занятиях спортом и других низкоэнергетических травмах, и затрагивают только среднюю колонну стопы – 2-3 предплюсне-плюсневые суставы. Диагностика этих повреждений крайне сложна, так как рентгенологические признаки выявляются только при выполнении рентгенограмм с нагрузкой.

Тем не менее это важная ортопедическая задача, так как повреждения 2-3 ст если оставить их не леченными часто приводят в последующем к хроническим болям в стопе и значительному ограничению уровня физической активности.   

Лечение повреждений сустава Лисфранка

Консервативное лечение применяется в случаях изолированного связочного повреждения (нет переломов по КТ), при изолированной тыльной нестабильности. При множественной сопутствующей патологии, низкой мобильности, выраженных нейро-трофических расстройствах нижних конечностей также возможно консервативное лечение.

В остальных случаях рекомендовано оперативное лечение.

При подозрении на повреждение Лисфранка всегда надо обращать пристальное внимание на состояние мягких тканей стопы, так как в ряде случаев происходит формирование компартмент-синдрома.

При подозрении компартмент синдрома необходимо измерить внутрифутлярное давление, и если оно превышает 30 мм водного столба, выполнить фасциотомию. Это позволит избежать массивного повреждения мягких тканей.

Экстренная операция показана только в случаях компартмент синдрома, открытых повреждений, неустраняемом вывихе. В остальных случаях желательно произвести репозицию, временную иммобилизацию в гипсе, или аппарате наружной фиксации, а затем провести оперативное лечение после спадения отёка.

При смещении более 2 мм, нестабильности при функциональных тестах – рекомендовано открытое устранение вывиха с жёсткой фиксацией винтами или пластинами. Используются один или два продольных доступа в 1 и 2 межплюсневых промежутках.

После обнажения первого предплюсне-плюсневого сустава первым этапом устраняется межклиновидная нестабильность, вторым этапом устраняется предплюсне-плюсневая нестабильность. В послеоперационном периоде сразу начинается разработка активного объёма движений. Нагрузку на стопу начинают постепенно, с тем чтобы полностью её восстановить к 6-8 неделе.

Удаление спиц Киршнера производится через 6-8 недель, компрессирующих винтов через 3-6 месяцев. Возвращение к полной физической активности не ранее 9-12 месяцев после операции.

Открытое вправление вывиха, трансартикулярная фиксация 1-2-3 предплюсне-плюсневых суставов винтами.

Даже при изолированном связочном повреждении со значительной нестабильностью рекомендуется артродез 1-2-3 предплюсне-плюсневых суставов.

Данный вид лечения характеризуется меньшим количеством осложнений (таких как посттравматический артроз и миграция металлофиксаторов)  чем открытая репозиция с внутренней фиксацией.

После операции  рекомендуется ношение циркулярной гипсовой иммобилизации 6 недель, ходьба без нагрузки. Постепенное увеличение осевой нагрузки с 6 по 12 неделю.

При прогрессивном коллапсе сводов стопы, хронической нестабильности, прогрессивном наружном смещении переднего отдела стопы рекомендуется артродез всего суставного комплекса Лисфранка.

Существует много вариантов выполнения данного вмешательства, с использованием спиц, винтов, скоб и пластин, в зависимости от оснащённости операционной и предпочтений хирурга.

После операции потребуется 6 недель гипсовой иммобилизации, полную нагрузку можно давать не ранее 10 недели.

Несращение при выполнении артродеза в суставе Лисфранка встречается крайне редко, но может потребовать ревизионного вмешательства с использованием костно-пластических материалов.

В ряде случаев целесообразно применить смесь хирургических техник.

Если рассматривать весь сустав Лисфранка разбив на внутренний, центральный и наружный отделы, то его внутренний (1) и латеральный (4-5) отделы подвижны, хотя и с малой амплитудой, а центральный (2-3) практически не подвижен.

По этой причине в хирургической практике часто используется неполный артродез, то есть выполняют артродез 2-3 предплюсне-плюсневых суставов а 1,4,5 временно фиксируют спицами.

Это позволяет сохранить нормальную биомеханику стопы и предотвратить раннее развитие артроза в смежных суставах которое характерно для полного артродеза.

Отдельно стоит разобрать тему разрыва связки Лисфранка с изолированной нестабильностью 2 предплюсне-плюсневого сустава. Частота данного повреждения значительно выросла за последние 50 лет в связи с популяризацией спорта. Также крайне высота частота отсроченной постановки диагноза.

При этой патологии пациента беспокоит боль по тыльной поверхности 1-2-3 предплюсне-плюсневых суставов при физической нагрузке. Часто при осмотре удаётся обнаружить деформацию в данной области.

Если осмотр производится отсрочено через несколько недель или месяцев после травмы то клинически определить нестабильность уже не удастся, однако на рентгенограммах с нагрузкой будет виден диастаз между медиальной клиновидной костью и основанием 2 плюсневой кости.

В случаях этого повреждения показано оперативное лечение, открытое устранение подвывиха основания 2 плюсневой кости с фиксацией винтом.

Устранение подвывиха производится из доступа в 1 межплюсневом промежутке, рубцовая ткань и остатки связки могут интерпонировать сустав, тогда потребуется их удалить.

После вправления производится предварительная фиксация спицей и рентгенологический контроль.

Затем устанавливается винт соединяющий основание 2 плюсневой кости и медиальную клиновидную кость.

После операции следует 6-12 недельный период иммобилизации в жёстком ортезе без осевой нагрузки на ногу. Затем нагрузка постепенно увеличивается до полной в течение 4-6 недель.

Данный метод оперативного лечения эффективен в течение первых 6-8 месяцев после травмы. В случае если с момента травмы прошло больше времени целесообразно выполнение артродеза.

Удаление винта производится через 6-12 месяцев после операции. В случае формирования  болезненного посттравматического артрита 2 предплюсне-плюсневого сустава также показано выполнение его артродеза.

Реабилитация после вывиха: рекомендации, примеры комплексов

Вывихом называют нарушение конгруэнтности суставных поверхностей. Стойкое разобщение анатомических элементов возникает более чем на 1/2 костных структур относительно друг друга. В 80% случаев заболевание носит травматический характер.

Реже подобные патологические изменения возникают на фоне хронических деструктивных заболеваний. Нарушение правильной конфигурации сустава может сопровождаться повреждением связок и капсулы. В некоторых случаях отмечается разрыв мягких тканей и синовиальных оболочек.

Это приводит к значительному нарушению функции опорно-двигательного аппарата и длительному восстановлению организма.

Поэтому, несмотря на отсутствие перелома костных тканей, следует внимательно отнестись к повреждениям, которые сопровождаются вывихом суставов. При наличии таких травм необходим комплексный подход в лечении. Реабилитационные мероприятия проводятся с момента иммобилизации. Правильная терапия позволяет быстро добиться желаемого результата.

Типы вывиха плеча

Виды вывихов

Вывихи травматического характера различают по нескольким признакам. В зависимости от наличия повреждения тканей сустава выделяют:

• открытые нарушения;
• поражения закрытого типа.

Существуют неосложненные вывихи и патология с осложнениями, которые затрагивают такие структуры:

• сосудисто-нервный пучок;
• сухожилия;
• суставные поверхности костей;

Неблагоприятным исходом является привычный вывих. Он формируется в 80 % случаев после подобной первичной травмы, полученной в молодом возрасте. У пожилых лиц такой вариант патологии наблюдается чаще.

Повторное заболевание возникает вследствие несостоятельности хрящевой ткани, которая покрывает поверхность эпифизов костей.

После повреждения практически не происходит анатомическое восстановление исходной позиции хряща.

Внимание! Правильная реабилитация вывиха снижает вероятность возникновения осложнений.

Восстановление функции сустава начинают на фоне иммобилизации. Раннее лечение позволяет улучшить состояние пациента и избежать посттравматических осложнений. Терапевтические мероприятия, направленные на улучшение регенераторных способностей костно-суставной системы проводят в несколько этапов:

1. Первый этап, Начальный — это период покоя, во время которого обеспечивают плотную фиксацию поврежденной области. Это необходимо для купирования болевого синдрома и уменьшения воспалительного процесса. Специалист может назначить медикаментозную терапию для устранения неблагоприятных симптомов, а также физиотерапевтические методы лечения. В зависимости от локализации травмы он занимает до 1,5-2 месяца.
2. Во время второго этапа снимают иммобилизирующие устройства. Фаза длится от 2 до 3 недель. Здесь следует подключить небольшую физическую нагрузку. Для каждой анатомической области существуют определенные упражнения, которые можно выполнять. Реабилитация после вывиха бедра значительно сложнее, чем травма мелких суставов. Поэтому лучше проводить курс под присмотром профессионала. При этом следует периодически носить временные фиксирующие повязки. Движения должны быть плавными с небольшой амплитудой.
3. Задача третьего этапа — укрепление мышечного каркаса и связочного аппарата. Длительность периода составляет 2 — 3 месяца. Лечебная гимнастика в этот период включает активные движения, направленные на тренировку сгибательной и разгибательной мускулатуры. Выполняют вращения в суставе. Под контролем реабилитолога подключают упражнения на сопротивление и отягощение. В свободное от физической нагрузки время область травмы фиксируют эластичным бинтом.
4. Заключительный, четвертый этап, длится от полугода до 12 месяцев. Целью периода является полноценное восстановление функции после повреждения. Рекомендуют постепенно увеличивать нагрузку, соблюдая технику ЛФК.

Реабилитационный курс при вывихе включает ряд мероприятий, которые направлены на восстановление утраченной функции. Лечебные процедуры проводятся всем пациентам, не зависимо от тяжести состояния, времени иммобилизации и возрастной группы. Терапия проводится по следующим направлениям:

1. Лечебная гимнастика — является основным методом на пути к выздоровлению. Упражнения выполняют регулярно, начиная с простых элементов, постепенно переходят к более сложным тренировкам.
2. Массаж области повреждения — применяется для улучшения кровообращения, уменьшения отеков тканей, укрепления мышечно-связочного аппарата верхней конечности.
3. Физиотерапевтическое лечение — ускоряет регенерацию клеток, уменьшает длительность восстановительного периода.
4. Использование вспомогательных ортопедических устройств.

Лфк при вывихе

Лечебная физкультура играет основную роль при лечении травм.

Двигательная активность зарекомендовала себя положительным образом не только при нарушении конгруэнтности дистальных отделов конечностей, но и в реабилитации после вывиха эндопротеза тазобедренного сустава.

  Постепенная нагрузка способствует полноценному восстановлению опорно-двигательного аппарата. Для каждой анатомической области существуют определенные упражнения.

Комплекс упражнений при нарушении в плечевом суставе

Реабилитация после вывиха плечевого сустава включает такие элементы физической нагрузки:

1. Сгибание, разгибание пальцев поврежденной верхней конечности.
2. Движения в локтевом суставе.
3. Отведение травмированной руки с опорой на здоровую конечность.
4. Выполнение вращений в плечевом суставе.
5. Сочетание мышечного напряжения и расслабления руки.

На заключительном этапе подключают занятия с использованием специальных приспособлений для тренировки силы и укрепления мышечно-связочного аппарата.

В среднем восстановительный период при этом виде патологии длится 6 месяцев.

Восстановление при вывихе пальцев

Повреждение фаланг может возникать по разным причинам. Чаще всего травма возникает при падении на конечности, при сдавливании пальцев или при попытке поднятия тяжести с опорой на пальцы.

Реабилитация после вывиха фаланги пальца начинается после снятия гипса. ЛФК проводят в комплексе с другими лечебными методами. Выполняют такие виды упражнений:

1. Растирание ладоней и фаланг.
2. Ротационные движения пальцев с постепенным наращиванием амплитуды.
3. Выполнение поворотов кистей.
4. Сгибание, разведение и сведение фаланг.
5. Тренировка мелкой моторики с помощью сбора пазлов, шитья, игры на музыкальных инструментах.
6. Занятия с упругими мячами, эспандерами — сжимание упругих предметов.

Комплекс выполняют до 4 раз в сутки в течение 10 минут. Срок реабилитации составляет от 3 до 6 месяцев.

Мероприятия при вывихе локтевого сустава

Реабилитацию после вывиха локтевого сустава необходимо начинать на 4 — 5 день после фиксации травмированной области.

Учитывая анатомически сложную зону, состоящую из трех костей, повреждения часто заканчиваются осложнениями в виде развития контрактуры. Во время иммобилизации разрешается проводить легкие упражнения для кистей. Затем по мере восстановления подключаются сложные элементы для сустава. Период тренировок занимает до полугода. Выполняют такие варианты движений:

1. Пронация и супинация предплечий.
2. Повороты рук в локтевых суставах вверх и вниз.
3. При наклоне туловища вперед выполнение сгибания и разгибания рук за спиной.
4. Вращательные движения одновременно и поочередно руками в разные стороны.

Восстановление при травмах колена

Реабилитация после вывиха коленного сустава включает активную и пассивную нагрузку на травмированную зону.

Анатомическая область выполняет опорную функцию, поэтому от правильного восстановления зависит нормальная ходьба пациента. Упражнения выполняют с помощью специальных тренажеров и самостоятельно. Они направлены на укрепление мышц и связок сустава. Специалисты разрешают приступать к занятиям спустя 6-8 недель после вправления вывиха:

1. Сгибание и разгибание нижней конечности в положении сидя и лежа.
2. Сжимание ног в положении лежа.
3. Выполнение статического напряжения мышц бедра.
4. Растяжение бедра в положении стоя с опорой.

Лечение при повреждении надколенника

Реабилитация после вывиха надколенника занимает от 2 месяцев до 1 года. Комплекс мероприятий включает физиотерапевтическое лечение, массаж, ЛФК. Упражнения в период восстановления соответствуют элементам при травме колена.

Особенности восстановления при вывихе бедра

Реабилитация после вывиха тазобедренного сустава, в том числе при наличии протеза, может занимать от 4 до 6 месяцев.

Упражнения проводят под контролем специалиста. Выполняют сгибание, разгибание, отведение в суставе. Реабилитация после вывиха проводится после ВМП, которая включает сложные методы оперативного вмешательства с применением новейших имплантов. Занятия начинают, когда пациент еще находится в вынужденном положении. По мере увеличения двигательной активности объем помощи расширяется.

Физиотерапевтические методы помощи

Современная физиотерапия направлена на улучшение функций поврежденного сустава. Физический метод воздействия на ткани позволяет добиться хорошего лечебного эффекта без применения медикаментозных препаратов. Выполнение процедур обеспечивает такие положительные действия:

• активизирует биохимические процессы в организме;
• улучшает естественные защитные механизмы;
• усиливает кровообращение и лимфодренаж в тканях;
• повышает регенеративные способности клеток;
• уменьшает воспаление и отек;
• рассасывает гематомы.

Существуют различные аппаратные физиотерапевтические методы помощи после травмы. Курс реабилитации после вывиха плечевого сустава и других костных структур обеспечивают сеансы:

• магнитной терапии;
• индуктотермии;
• ударно-волновой терапии;
• ультразвуковой терапии;
• фонофореза;
• электрофореза;
• лазеротерапии;
• электростимуляции;
• УВЧ.

Каждый вариант обладает своими преимуществами и некоторыми ограничениями.

Важно! Вид вспомогательной терапии подбирается индивидуально в зависимости от анатомической зоны повреждения и тяжести состояния пациента.

При этом врач контролирует динамику лечения и определяет длительность курса.

Массажные процедуры

Массаж широко применяют при вывихах любых анатомических зон. Методика позволяет ускорить процесс выздоровления на всех этапах восстановительной терапии. Интенсивность и длительность процедуры определяется индивидуально, в зависимости от вида патологии и тяжести состояния пациента.

Полезные рекомендации

Успех реабилитации определяется многими факторами, включая тип травматического повреждения, возраст, сопутствующие заболевания. Однако соблюдение простых правил помогает достичь выздоровления. Следует придерживаться таких советов:

1. Начало восстановительной терапии определяется лечащим врачом.
2. Физическая нагрузка наращивается постепенно, переходя от простых упражнений к более сложным элементам.
3. Нельзя игнорировать болевые ощущения и другие необычные симптомы.
4. Лучше проводить тренировки под наблюдением специалиста.
5. Выполнять ЛФК необходимо ежедневно, несколько раз в сутки.

Грамотная реабилитация позволяет восстановить двигательную функцию в короткие сроки и вернуться к полноценной жизни.

Физиотерапия после перелома Лисфранка — Ортопедия — 2020

Перелом Лисфранка — это сломанная кость или кости в определенной области стопы.

Это происходит, когда плюсневые кости, длинные кости, которые соединяют ваши пальцы с вашей ногой, прикрепляются к вашим ногам. Иногда плюсневые кости вывихиваются, когда вы страдаете переломом Лисфранка.

Это болезненная травма, которая может привести к значительным функциональным ограничениям при ходьбе и подвижности.

Физическая терапия после перелома Лисфранка включает в себя улучшение подвижности и силы нижней конечности, чтобы помочь вам восстановить нормальную ходьбу. Ваш PT может помочь вам полностью восстановиться и вернуться к предыдущему уровню функций и активности.

Причины перелома Лисфранка

Наиболее частой причиной перелома Лисфранка является падение ноги в ненормальном положении. Представьте, что вы ступили в маленькую ямку в траве, а затем внезапно скрутили ногу.

Это скручивающее движение может привести к поломке мелких костей в ноге, а затем может вывихнуть сустав, называемый суставом Лисфранка.

Эти кости обычно смещаются и сдвигаются в одну сторону во время падения, и связки, которые поддерживают кости, часто разрываются.

Симптомы перелома Лисфранка

Общие симптомы перелома Лисфранка включают, но не ограничиваются:

• Отек стопы
• Боль в ноге
• Трудность при ходьбе и давление на ногу
• Изменение цвета или синяки вокруг стопы, особенно на нижней части стопы
• Видимая деформация в ноге

Начальное лечение

Если вы подозреваете, что у вас перелом Лисфранка (или любая другая серьезная травма) на ноге, вы должны немедленно обратиться к врачу. Обратитесь к своему врачу или в местное отделение неотложной помощи, чтобы осмотреть вашу ногу. Рентген часто выполняется, чтобы подтвердить или исключить перелом Лисфранка.

Как только перелом Лисфранка подтвержден, перелом должен быть уменьшен. Это означает, что кости вашей стопы должны быть расположены в правильном положении, чтобы обеспечить правильное заживление.

Время от времени может потребоваться хирургическая процедура, называемая открытой фиксацией внутренней фиксации (ORIF), чтобы обеспечить правильное положение костей стопы и сустава.

Это включает в себя использование винтов, проволоки или штифтов для стабилизации перелома.

После уменьшения перелома, ваша нога должна быть обездвижена для заживления сломанных костей. В это время вам может понадобиться ходунки, костыли или другие вспомогательные устройства, чтобы передвигаться.

Ваш врач может также ограничить количество веса, которое вы можете положить на ногу, пока она заживает.

Обязательно спросите своего врача о ваших ограничениях на вес и строго следуйте этим ограничениям, чтобы обеспечить оптимальное заживление.

Чего ожидать от физиотерапии

Вначале после травмы вам может понадобиться инструкция о том, как правильно ходить с помощью ходунков, костылей или трости. Физиотерапевт может помочь вам научиться ходить с помощью вспомогательного устройства, и он или она может помочь убедиться, что его размер соответствует вашим требованиям.

После шести-восьми недель исцеления ваш врач, скорее всего, снимет слепок с вашей ступни, и физиотерапия может начать реабилитацию вашей ступни и голеностопного сустава. Ваш врач может назначить вам лодыжку или скобу для ног на несколько недель. Это помогает стабилизировать ваш голеностопный сустав, в то время как вы восстанавливаете нормальную подвижность стопы и голеностопного сустава.

Ваше первое посещение физиотерапии после перелома Лисфранка обычно включает первоначальную оценку, когда ваш физиотерапевт собирает информацию о вашей травме и текущем состоянии. Общие нарушения, измеренные во время этого назначения, включают в себя:

• Диапазон движения
• Прочность
• боль
• походка
• припухлость

После сбора информации о вашем состоянии ваш физиотерапевт может назначить вам правильное лечение для восстановления нормальной подвижности. Некоторые виды деятельности и лечения, которые вы можете испытывать во время физиотерапии, включают, но не ограничиваются:

• Терапевтические условия: Отек и боль могут присутствовать в вашей ноге, особенно вначале после снятия слепка и начала движения стопы и лодыжки. Ваш физиотерапевт может принять решение использовать гидромассажные ванны, лед, тепло или электрическую стимуляцию, чтобы помочь контролировать боль и отеки в стопе и лодыжке. Специальный тип электростимуляции, называемый нервно-мышечной электрической стимуляцией, может использоваться, чтобы помочь вашим мышцам заново научиться сокращаться должным образом. Обязательно задайте много вопросов об использовании физических агентов и модальностях. Многие физические агенты и методы являются пассивными по своей природе, и большинство исследований показывают, что успешная реабилитация требует от вас активного участия в упражнениях и движениях.
• Тренировка походки: Тренировка походки — это специализированное обучение и тренировка, помогающие улучшить ваши навыки ходьбы Ваш физиотерапевт может дать рекомендации о том, какое вспомогательное устройство лучше всего использовать во время реабилитации. Вы можете перейти от ходунка к костылям, а затем к трости или стандартной трости, и ваш физиотерапевт может убедиться, что вы правильно используете свое устройство.
• Лечебная физкультура: Лечебная физкультура после перелома Лисфранка включает в себя специальные упражнения для восстановления нормальной подвижности стопы и голеностопного сустава. Разнообразные упражнения на движения и упражнения на лодыжку могут помочь вашей ноге и ноге лучше двигаться. Упражнения на гибкость должны быть направлены на улучшение длины мышц вокруг стопы и голеностопного сустава. Сила может быть улучшена с помощью специальных упражнений на лодыжку. По мере того, как вы прогрессируете с помощью физической терапии и обретаете больше подвижности, могут быть начаты упражнения по продвинутому балансу и проприоцепции. Если вы хотите вернуться к легкой атлетике, могут потребоваться плиометрические упражнения, чтобы ваше тело привыкло к прыжкам и приземлению на ногу.
• Мануальная терапия: Мануальная терапия вовлекает вашего физиотерапевта, использующего его или ее руки, чтобы вручную двигать ногой в определенных направлениях, чтобы улучшить подвижность. Если у вас была операция, может потребоваться мобилизация рубцовой ткани, чтобы улучшить подвижность рубцовой ткани на стопе. Для улучшения движения вокруг суставов стопы и голеностопного сустава можно проводить мобилизацию суставов, хотя следует соблюдать осторожность, чтобы не мобилизовать сустав Лисфранка или суставы вблизи места перелома.

Через несколько месяцев после травмы вы должны нормально ходить, а боль в ноге должна быть минимальной.

Иногда ваша нога может продолжать болеть еще несколько месяцев, и вы можете слегка хромать во время ходьбы, в зависимости от тяжести травмы.

Обязательно поговорите со своим врачом и физиотерапевтом, если у вас есть какие-либо сомнения относительно вашей функциональной мобильности и вашего результата после перелома Лисфранка.

Если у вас был ORIF, иногда ваш врач может захотеть удалить оборудование, которое использовалось для стабилизации ваших костей. Это может быть необходимо, чтобы нормальное движение снова происходило в ноге.

Поговорите с врачом, чтобы выяснить, подходит ли вам этот вариант после перелома Лисфранка.

Кроме того, артрит средней ступни может возникнуть позже в вашей жизни после перелома Лисфранка, особенно если суставные поверхности были повреждены в вашей ноге.

Слово от DipHealth

Перелом Лисфранка может быть болезненной травмой, которая может ограничить вашу способность ходить, работать или заниматься спортом или отдыхать. Активно участвуя в программе физиотерапии, вы можете быстро и безопасно вернуться к нормальному функционированию и активности.