Резус-конфликт при беременности
Если беременная женщина и ее ребенок имеют разную резус-принадлежность, то могут возникнуть серьезные осложнения при ведении беременности. В нашей статье мы раскроем суть резус-конфликта и расскажем об опасности, которую он в себе несет.
Кровь матери и плода может быть несовместима по системе резус-принадлежности, группе крови и по другим антигенам эритроцитов.
Несовместимость крови мамы и ребенка приводит к гемолитической болезни плода – заболеванию, которое характеризуется разрушением эритроцитов (гемолизом) или угнетение кроветворения под влиянием антител, вырабатываемых в крови матери к антигенам эритроцитов плода.
95% случаев гемолитической болезни плода обусловлены несовместимостью по резус-принадлежности и 5% – по другим системам эритроцитов: АВ0 (группа крови), система Келл (Kell), Кид (Kidd), Даффи (Duffy), Лютеран (Lutheran) и другие.
В системе резус (резус-принадлежность, резус-фактор) различают 6 антигенов: D, d, C, c, E,e – которые в крови человека могут присутствовать в разных комбинациях.
Наибольшее практическое значение имеет основной антиген системы резус – D. Он присутствует на поверхности эритроцитов у 85% людей, проживающих в Европе. Наличие этого антигена определяет «положительный» тип крови. Кровь без этого антигена является резус-отрицательной.
Резус-принадлежность в генетике обозначается латинской буквой D (в честь основного антигена системы резус), и информацию о ней несут два аллеля гена. Другими словами, резус-принадлежность определяется не одной, а двумя буквами D.
Если резус-фактор положительный, то его генетическое обозначение может быть DD или Dd. У отрицательного резус-фактора только одно обозначение – dd. От каждого родителя ребенок получает по одной букве, поэтому могут быть разные их сочетания.
Чтобы не быть голословными, мы поясним наследование резус-фактора на конкретных примерах.
1) ♀DD + ♂ DD = у всех детей будет положительный резус-фактор (100% DD)
Оба родителя с положительной резус-принадлежностью.
2) ♀DD + ♂ Dd или ♀Dd + ♂ DD = у всех детей будет положительный резус-фактор (50% DD и 50% Dd)
Оба родителя с положительной резус-принадлежностью, но один из них несет ген, отвечающий за отрицательный резус-фактор. Однако в первом поколении детей он себя никак не проявит.
3) ♀Dd + ♂ Dd = у 75% детей будет положительный резус-фактор (25% DD + 50% Dd = 75%) и у 25% будет отрицательный (dd).
Оба родителя положительны по системе резус, но также оба несут ген, ответственный за отрицательный резус-фактор; в такой семье возможно появление ребенка с резус-отрицательной кровью.
4) ♀dd + ♂ dd = у всех детей будет отрицательный резус-фактор (100% dd).
Оба родителя резус-отрицательны.
5) ♀DD + ♂ dd или ♀ dd + ♂ DD = у всех детей будет положительный резус-фактор (100% Dd).
6) ♀Dd + ♂ dd или ♀ dd + ♂ Dd = у 50% детей будет положительный резус-фактор (50% Dd), а у других 50% — резус-отрицательный (50% dd).
В последних двух вариантах один родитель имеет резус-положительную принадлежность, другой – резус-отрицательную.
Сложности при ведении беременности возникают только в том случае, если резус-отрицательная женщина беременна резус-положительным плодом.
На сегодняшний день все женщины с отрицательным резус-фактором, беременные от мужчины с положительной резус-принадлежностью, ведутся как беременные с резус-положительным плодом.
Конечно, с генетической точки зрения, такие женщины могут иметь резус-отрицательного ребенка, но гипердиагностика в этом случае лучше «недодиагностики». Кроме того, определение типа аллелей гена (DD, Dd, dd) очень сложно.
Так в чем же заключаются сложности?
Если женщина с отрицательным резус-фактором беременна ребенком, у которого резус-фактор положительный, то может возникнуть так называемый резус-конфликт (или его угроза), приводящий к гемолитической болезни плода. В развитии этого состояния выделяют несколько этапов:
- Иммунизация женщины (приобретение иммунитета против чужеродных веществ). Плацента – это надежный барьер, однако он не исключает возможность проникновения эритроцитов плода в кровь матери. Первичным ответом на попадание в кровоток женщины красных кровяных телец плода является выработка антител группы IgM, которые не проникают через плацентарный барьер и не имеют значения в развитии гемолитической болезни плода. Но они обеспечивают повышение чувствительности (сенсибилизация) иммунной системы женщины. И при повторном попадании эритроцитов плода на фоне имеющейся сенсибилизации идет быстрая и массивная выработка антител класса IgG, легко проникающих через плацентарный барьер и имеющих решающее значение в развитии гемолитической болезни плода. Для сенсибилизации достаточно перехода в кровь женщины 0,1 мл или 0,05 мл крови плода. Примерно в 1% случаев во время первой беременности у женщин с отрицательной резус-принадлежностью наблюдается сенсибилизация во время самой беременности, но после родов это значение увеличивается до 10%. И при каждых последующих родах риск иммунизации растет на 10%. Поэтому имеет большое значение сохранение и пролонгирование первой беременности.
Риск сенсибилизации увеличивается при:
— искусственных и самопроизвольных абортах в 8 недель и позднее;
— при внематочной беременности;
— при отслойке плаценты после родов, во время беременности в виде угрозы прерывания и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в поздние сроки;
— хроническая плацентарная недостаточность;
— инвазивные вмешательства (биопсия ворсин хориона, плацентобиопсия, амниоцентез, кордоцентез);
— при акушерских операциях и травматичных родах.
- Проникновение антител матери через плаценту в кровь плода.
Пути попадания материнских антител:
— у части беременных на фоне плацентарной недостаточности антитела проникают к плоду во время беременности не ранее 18-20 недель, развивается гемолитическая болезнь плода. Риск увеличивается с увеличением срока беременности.
— антитела могут попасть в процессе родов. При этом во время беременности развитие плода нормальное, но после рождения развивается гемолитическая болезнь плода.
— вариант, когда антитела вообще не проникают через плаценту, и у иммунизированных женщин рождается здоровый резус-положительный ребенок.
- Действие антител на плод и развитие гемолитической болезни плода. Материнские антитела, попадая в кровь плода, фиксируются на поверхности эритроцитов, вызывая их разрушение. Из разрушенных красных кровяных телец высвобождается много билирубина, который окрашивает кожу и слизистые оболочки в желтый цвет (желтуха). Билирубин проникает через гематоэнцефалический барьер и попадает в головной мозг, вызывая билирубиновую энцефалопатию. Кроме того, большое количество билирубина может привести к генерализованному отеку плода. Гемолитическая болезнь плода способна вызвать развитие ДВС-синдрома (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания), который может привести к внутриутробной гибели плода.
Ведение беременных с отрицательным резус-фактором
Основными задачами акушера-гинеколога в этом случае являются следующие:
- Определение группы крови и резус-принадлежности у обоих супругов;
- Оценка факторов риска развития гемолитической болезни плода (наличие в прошлом переливаний крови, внематочной беременности, абортов, внутриутробной гибели плода, детей с гемолитической болезнью, инвазивных методов в предыдущую беременность, уточнить, было ли введение анти-D-иммуноглобулина в предыдущую беременность).
- Выявить наличие сенсибилизации, провести неспецифическую десенсибилизацию, по показаниям – специфическую профилактику (анти-D-иммуноглобулином).
- Определить беременную женщину в одну из диспансерных групп наблюдения:
1 – первобеременные женщины с отрицательным резус-фактором и отсутствием сенсибилизации;
2 – сенсибилизированные женщины с отрицательной резус-принадлежностью без признаков гемолитической болезни плода;
3 – женщины с отрицательным резус-фактором и наличием гемолитической болезни плода.
В зависимости от того, в какую группу наблюдения отнесут женщину, тактика ведения беременности имеет свои особенности. Но в любом случае, уровень современной медицины позволяет рассматривать каждый случай беременности индивидуально и разрабатывать рациональный алгоритм действий в конкретной ситуации.
Антиген келл в анализе крови
О том, что в крови находится множество самых разных составляющих частей, известно, наверное, абсолютно всем.
Помимо непосредственных форменных элементов, питательных веществ и других переносимых кровью частей, в ней можно найти и особые белки, которые варьируются от одного человека к другому человеку.
И если белки, отвечающие за группу крови и резус-фактор известны уже достаточно давно, то проверку крови на антиген келл начали массово проводить не ранее конца 2000-х годов.
Описание антигена
Чтобы выяснить, вообще, что это — «антигены системы келл», нужно пояснить, что вообще такое антигены. И как они попадают в кровь.
Антиген — это молекула белка, который тем или иным способом опознается иммунной системой. Чаще всего этот термин употребляется в отношении каких-либо чужеродных белков, которые нужно вывести из организма.
Но антигены присутствуют в самом организме в большом количестве. В частности антиген келл присутствует на поверхности форменных элементов крови эритроцитов. И является неотъемлемой частью организма. Большинство людей не имеет в крови келл-фактора.
Но около 10 % людей все же келл-положительны.
Ввиду всего вышесказанного, определение келл-антигена будет звучать следующим образом: это система белков, находящаяся на поверхности клеток эритроцитов у 10% людей.
До определенного момента анализы крови на антиген келл вообще не делались, так как о его существовании и влиянии мало кто знал.
Однако в медицинской практике изредка появлялись случаи, когда, казалось бы, подходящая для переливания кровь все равно вызывала у рецепиента иммунный ответ, как будто производилось переливание абсолютно чужеродной крови.
В результате нескольких таких переливаний возможен даже гемолиз (разрушение клеток крови) антителами, вырабатывающимися к попавшими в кровь келл-антигенам.
Также важно делать этот анализ в случае, если супружеская пара планирует детей. Влияние келл антигена на вынашивание и рождение примерно сходно с влиянием резус-фактора. То есть, в процессе беременности келл-отрицательной мамой келл-положительным ребенком у мамы может сформироваться иммунный ответ на «посторонние» белки.
Также с этой системой белков связаны некоторые врожденные заболевания младенцев, такие как гемолитическая болезнь новорожденных и аутоимунная гемолитическая анемия.
Особыми взаимосвязями может считаться необычное сочетание келл-положительности с возможностью ощущать горький вкус вещества тиомочевина.
Считается, что люди, которые могут распознать такое вкусовое ощущение, имеют также и келл-факторы крови.
Это связывается с тем, что наличие в крови келл-системы и вкусовые рецепторы, распознающие горечь тиомочевины, расположены в рядом стоящих локусах одной и той же хромосомы.
Впервые эта группа антигенов была открыта еще в 1945 году в крови беременной женщины миссис Келлачер. Однако в ее крови присутствовали только антитела одного типа, дальнейшие открытия в этом направлении делались вскоре после этого.
В частности, задокументировано, что второй описанной женщиной с подобными антигенами стала некая миссис Cellano, которая также была беременной женщиной. Позже данные антигены изучались более подробно, были также изучены люди с келл-отрицательной кровью.
Студент Гарварда Хью Маклеод обнаружил особую аномалию белка крови, которая впоследствии и была названа его именем.
Фенотип Маклеода
Может также называться синдромом Маклеода. Заключается он в аномалии, связанной с Х-хромосомой, которая делает максимально затрудненной обнаружение келл-системы в лаборатории. Эта мутация гена, кодирующего белок, который, по видимому, и отвечает за правильное представление антигенов келл на эритроцитах.
Подготовка к анализу и его проведение
Как и в случае большинства подобных анализов, анализ на келл-фактор проводится на голодный желудок. Важно выждать не менее 3 часов с момента последнего приема пищи прежде, чем сдавать кровь на анализ. При этом допускается пить минеральную негазированную воду.
Выявление келл-фактора производится качественным методом. Это значит, что результаты анализа могут показать только отсутствие либо же присутствие искомого антигена. Считается, что у большинства людей его в крови нет.
Следует напомнить, что само по себе наличие келл-фактора — еще не повод о чем-либо тревожиться. В случае, если келл-положительный человек хочет стать донором, ему предоставляется возможность сдавать кровь на плазму или тромбоциты, что также является важным для медицины.
А будущим родителям следует ознакомиться с результатами анализа, чтобы иметь точную информацию обо всех возможных рисках как для матери, так и для ее будущего ребенка.
Так или иначе, следует подходить к анализу, как к еще одной возможности узнать информацию о себе и своем организме, и иметь возможность подготовиться к любой неожиданности, связанной с этим.
