«У этой пневмонии очень характерная картина». Зачем объединять стационары и как работают тесты на Covid-19
В медицинском сообществе предположили, что часть пациентов с диагнозом «двусторонняя пневмония» на самом деле заражены коронавирусом, который не смогли диагностировать.
Созданный 9 апреля Клинический штаб по борьбе с коронавирусом предложил объединить стационары для лечения пневмонии и СOVID-19.
О последствиях этого объединения мы поговорили с Александром Ванюковым — заведующим рентгенхирургии ГКБ № 52, которую одной из первых в Москве перепрофилировали на прием внебольничных пневмоний.
— Как вы относитесь к объединению стационаров?
Александр Ванюков. Фейсбук
— Это именно то, чего мы добивались. Ведь как все изначально выглядело? Приезжала скорая, видела симптомы пневмонии и, независимо от ее этиологии, которую на месте все равно не установить, везла человека сначала в одну пяти клиник Москвы. Дальше теоретически, если фиксировалось, что это COVID, то его переводили в COVID-центры.
Но результата теста надо еще дождаться. Сначала он делался неделю, теперь это занимает 2–3 дня, но все равно человек лежит там, куда его привезла скорая. А потом уже нет смысла куда-то его переводить, да и не всегда это возможно.
Получается, что COVID-центры стоят полупустые, а мы переполнены с горкой. Сейчас, как я понимаю, изменилась маршрутизация: человека могут повезти в COVID-центр или в стационар, распределив нагрузку между ними.
Таким образом этих пациентов будут принимать не пять стационаров в городе, а все-таки все 18, которые заточены на COVID.
— Но в COVID-центрах у врачей иные средства индивидуальной защиты, они иначе оснащены.
— Нет, это не так. Защищены мы абсолютно одинаково, потому что изначально не знаем, кто к нам приедет. Мы любого пациента расцениваем как потенциально инфицированного, поэтому все меры приняты. Разницы в экипировке между нами и той же Коммунаркой нет.
И в стратегии лечения тоже, потому что лечить мы все равно начинаем раньше, чем приходит тест. Как только видим характерную клиническую картину на КТ, то начинаем противовирусную терапию.
А дальше смотрим — если это все-таки COVID, то подключаем более тяжелые препараты.
— А есть препараты, которые здесь помогают? Я слышала, что либо человек сам выздоравливает, либо его сажают на искусственную вентиляцию легких.
— Какой-то доказанной терапии, которая действует точно на COVID-ассоциированную пневмонию, не существует, это правда. Что отчасти упрощает жизнь, поскольку стартовое лечение одинаковое.
Собственно, COVID в ряде случаев просто характеризуется более тяжелым течением.
С того момента, как мы его верифицируем, у нас уже есть разработанная схема, потому что здесь нам повезло, мы впрыгнули в этот поезд последними, и нам уже достаются наработки от западных коллег.
Тесты важны, но делать их всем нет смысла
— Давайте вернемся к тестам. Говорят, что в 30% случаев они не дают точного результата, и Роспотребнадзор это признал.
— Насколько я знаю, те тесты, которые нам доступны, — это ПЦР-диагностика мазков. Есть два вида тестов, для одних нужна концентрация материала 10 в пятой степени, другим — 10 в третьей степени. Изначально были доступны только первые тесты, у них чуть хуже чувствительность, потому что в самом начале заболевания концентрация вирусного генетического материала могла быть невелика. Это первое.
Второе — производительность этих тест-систем довольно низкая, и обеспечить всех этими тестами просто физически не получалось. Семь дней проходило, пока мы получали результат.
К тому же при ПЦР результат очень зависит от того, как взят мазок, откуда — технически нужно все провести точно, чтобы было достаточно материала для исследования. Но в гонке и суматохе это не всегда получалось. Отсюда такой разброс результатов.
Приходит сначала отрицательный результат, потом положительный, потом опять отрицательный, и какой-то регулярности в этом анализе нет.
Но сейчас наконец-то получила регистрационное удостоверение новая система, там чувствительность гораздо выше.
— То есть, вы, даже имея результат теста, зачастую не знаете, лежит пациент у вас с пневмонией или с COVID?
— Для клинициста тест, скорее, подтверждает его догадки, потому что у этой пневмонии есть очень характерная КТ-картина, есть клиническая картина. Поскольку это лечение не специфическое, то на тактику тест не влияет. Больше влияет на эпидемиологию, с точки зрения заразности и распространения этого вируса, но не на внутрибольничный подход.
— Тогда валидные результаты тестов вообще не важны? Если человеку плохо, то лечим от пневмонии, если течение тяжелое — сажаем на аппарат?
— Нет, вы все-таки упрощаете. Наоборот, мы стараемся как можно дольше оттягивать решение о переводе на искусственную вентиляцию, потому что оно резко ухудшает прогноз. Там довольно много побочных нюансов.
Тестирование необходимо, скорее, для тех, кто переболевает в более легкой форме, для того чтобы мы знали, что они контактные, а значит, нужно ограничить их круг общения, чтобы остановить распространение этой заразы. Если результат положительный и мы ему доверяем, то надо изолировать всех, кто с человеком жил. Если отрицательный, то все проще. Поэтому тесты важны, но делать их всем подряд вообще нет смысла.
— Вот вы получили результат теста. Что дальше?
— Мы дважды перепроверяем его — теперь это занимает три дня — и на четвертый день выписываем пациента. Более того, мы стараемся людей, которые переносят заболевание легко, даже с положительным тестом переводить на домашнюю изоляцию и на лечение дома, им не нужно находиться в стационаре.
— То есть, человека с подтвержденным COVID вы можете через три дня выписать, а человека с пневмонией — оставить? Где логика?
— Логика в том, что мы прежде всего ориентируемся на клиническую картину. Больного с тяжелым течением мы в любом случае не станем отправлять домой, независимо от диагноза.
Один пациент с коронавирусом заражает от 2 до 7 человек
— Какова заразность COVID по вашим личным наблюдениям? Один человек заражает троих или больше?
— Есть международные публикации, которые утверждают, что один человек может заразить от 2 до 7 человек одновременно. А личные наблюдения тут не показательны. Один человек пришел в офис — и заразил 40 человек. А другой проехал в метро — и никого не заразил. Или заразил, но мы этого не знаем.
— Я понимаю, что сужу сейчас как обыватель, но если один человек заражает троих, то почему весь мир полег с этим COVID? Скорость заражения чуть выше, чем у гриппа и гораздо ниже, чем, например, у кори.
— Но корь все-таки контролируемая инфекция, и большинство населения по счастью привито, поэтому она не распространяется, как грипп, против которого фактически нет иммунитета, поэтому мы можем раз в год спокойно им болеть.
По сути, COVID — это та же вирусная инфекция, которая обладает гораздо более критическими осложнениями. Если бы не это, то мы бы и внимания не обратили.
Ну ОРВИ и ОРВИ — сколько их появляется, никто не считает. И болеют ими примерно одинаково. А тут — по-новому. Поэтому весь мир всполошился и пытается распространение этой эпидемии остановить.
Казалось бы, зачем? Пусть население переболеет и приобретут иммунитет.
Но при том количестве пневмоний, которое дает это конкретное ОРВИ, опасность заключается в том, что их будет очень много в один момент. Число коек не рассчитано на такой взрывной рост. Задача не в том, чтобы никто не заболел, а в том, чтобы в городе на 5 тысяч реанимационных коек не пришлось 10 тысяч человек.
— Чтобы экспонента не шла круто вверх, ее надо пригасить.
— Да, как бы свалить шпиль.
— И что, получается?
— Не знаю, выходили ли вы вчера на улицу? Я езжу на работу каждый день и вижу, что период самоизоляции для Москвы, похоже, закончился, потому что со вчерашнего дня тут все те же самые пробки, что и всегда. Вроде бы дали разрешение выходить на работу тем, кому это очень нужно. Поскольку четких критериев нет, то нужно всем.
По-прежнему закрыты кое-какие магазины и рестораны, но все остальные, кто не может удаленно работать, потихонечку выползли. Что, честно говоря, настораживает. Это значит, что мы сейчас получим всплеск, а справимся мы с ним или нет, время покажет.
Беседовала Мария Божович
Фейсбук/Больница 52
Фонд «Правмир» открыл сбор на покупку средств индивидуальной защиты для врачей на местах, которые сегодня работают в эпицентре эпидемии: в больницах, поликлиниках, лабораториях.
Я постоянно перепроверяю, выключил ли утюг и закрыл ли дверь. со мной всё нормально?
— При стрессе у многих может возникать тревога, навязчивые мысли и действия.
Возьмём, например, такую ситуацию: студент перед экзаменом переживает, что он может не сдать предмет, что у него не получится, даже если он хорошо всё выучил. Такие мысли мешают ему сосредоточиться на цели.
Для облегчения своего состояния человек придумывает себе какие-либо ритуалы: например, кладёт пять рублей под пятку, — рассказывает Юлия Минакова.
По словам врача-психиатра, некоторые ритуалы в дальнейшем перерастают в привычку. Например, главный редактор «Фонаря», закрывая дверь офиса, обязательно убеждается, что она заперта.
— Возможно, человек испытывает страх: на него возложена ответственность за имущество редакции, он должен контролировать рабочий процесс. Он перепроверяет, всё ли сделал правильно. Даже когда он приобрёл уверенность в своих действиях, у него это действие закрепится как привычка, и он автоматически продолжит проверять, закрыта ли дверь офиса. В этом нет ничего страшного. Если навязчивые действия человека не мешает ни ему, ни окружающим, тогда волноваться не стоит, — добавила Юлия Минакова.
Как могут мешать навязчивые действия?
— Представим, что человек боится цифры 13. Да, есть много суеверных людей, которые с неприязнью относятся к этому числу. Проблемы возникают, когда человек перестраивает жизнь под свой страх. Например, не садится в 13-й автобус.
Такие люди могут упустить выгодный контракт или предложение, если в договоре указана цифра 13.
Такие навязчивые мысли и действия, причиняющие дискомфорт, показатель обсессивно-компульсивного расстройства (именно так по-научному называется это заболевание— прим. Ф.).
А есть какие-то физические проявления этого заболевания?
— Приведу пример: вам может не нравится зелёный цвет. Вы будете стараться не носить зелёные вещи.
У человека с обсессивно-компульсивным расстройством, который наденет что-то зелёное, возникнет выраженная тревога, предчувствие плохого и вегетативные проявления тревоги: липкий пот, учащённое сердцебиение, позывы на мочеиспускание, головная боль. Эти симптомы должны говорить о том, что человеку нужно обратиться к специалисту.
С чем связано такое заболевание?
— Причины такого расстройства кроются в особенностях характера, психологических травмах. Предрасположенности к компульсивным расстройствам могут способствовать патологические роды, травмы, перенесённые инфекции в детском возрасте.
Также факторами, которые могут привести к неврозу навязчивых состояний являются тревожные родители, либо родители, которые требовали каких-то свершений, без учета интересов ребенка. Такой человек вырастает и старается всё контролировать.
Так как контролировать всё невозможно, то возникает дезадаптация и симптомы расстройства.
Заболевание возникает и на фоне эмоционального истощения. Человек боится признаться себе, что устал, у него не получается на долгое время сфокусироваться на одном предмете. Отсюда — навязчивые действия и сомнения.
Как я могу понять, что у меня ОКР и мне требуется к специалисту?
— ОКР относится к невротическим расстройствам, при которых присутствует критика к своему состоянию. То есть, человек осознаёт, что у него есть состояние, которое мешает ему жить. Он предпринимает шаги для того, чтобы облегчить его.
Как лечат обсессивно-компульсивное расстройство?
— Есть два способа лечения: психотерапевтический и медикаментозный. На самом деле, лучший эффект даёт сочетание обоих способов. Если человек сверх ответственный, старается контролировать ситуацию, у него возникло ОКР на фоне эмоционального стресса, то, пока он не изменит отношение к жизни, медикаменты дадут лишь временный эффект.
Если не работать над собой с помощью специалиста, то при определенном стечении обстоятельств эти симптомы могут возникнуть снова.
В обществе, к сожалению, есть мнение, что обратиться к психиатру — клеймо на всю жизнь. Человек идёт сначала к неврологу, психологу, и уже при неэффективности длительной терапии, назначаемой данными специалистами — к психиатру.
В этот момент часто бывает так, что заболевание приводит к выраженной социальной дезадаптации.
Могут ли навязчивые действия и мысли привести к более сложным психическим заболеваниям?
— Нет. Навязчивые мысли и действия могут появиться как сами по себе, так и быть в рамках другого заболевания. В этом случае, навязчивости — это симптомы. Не с них началась болезнь, она через навязчивость проявилась.
Навязчивые действия могут быть при шизофрении, органических поражениях мозга, депрессиях. Отмечу, что при таких заболеваниях человек может не осознавать дискомфорт от своих навязчивых действий.
Ритуалы для облегчения своего состояния становятся просто ритуалами, которые не привязаны к конкретному страху. При ОКР есть и страх, и ритуал.
Если у моего близкого есть какие-либо навязчивые действия, что я должен делать? Вдруг это шизофрения?
— В любом случае, лучше обратиться к специалисту. Повторюсь, при ОКР всегда есть критика к себе. Человек понимает, что с ним что-то не то, он испытывает дискомфорт и пытается с этим что-то сделать.
Он осознаёт, что не в порядке. Ваша поддержка в лечении поможет ему. Опасно, если человек не понимает своих действий и не считает их навязчивыми, а к вашим словам относится агрессивно.
Тогда это могут быть симптомы другой болезни.
