Дулоксетин - Совет медика

Содержание

Дулоксетин инструкция по применению, цена на Дулоксетин – купить в Москве от 1 018 руб., недорого, отзывы. Аптека Горздрав

Состав Дулоксетин (в форме гидрохлорида) 30 мг Вспомогательные вещества: гипромеллоза Е5 10.54 мг, гипромеллоза HP55 15.51 мг, крахмал 44.09 мг, маннитол 47.3 мг, натрия лаурилсульфат 5.22 мг, сахароза 17.46 мг, титана диоксид 1.15 мг, цетиловый спирт 1.55 мг. Состав оболочки капсулы: желатин, титана диоксид, краситель синий патентованный V.

Фармакологическое действие Антидепрессант, ингибитор обратного захвата серотонина и норэпинефрина (норадреналина). Слабо подавляет захват допамина, не обладает значимым сродством к гистаминовым, допаминовым, холинергическим и адренергическим рецепторам. Механизм действия дулоксетина заключается в подавлении обратного захвата серотонина и норэпинефрина (норадреналина).

Дулоксетин обладает центральным механизмом подавления болевого синдрома, что в первую очередь проявляется повышением порога болевой чувствительности при болевом синдроме невропатической этиологии. Способ применения и дозы Рекомендуемая начальная доза составляет 60 мг 1 раз/сут. При необходимости можно увеличить суточную дозу с 60 мг до максимальной дозы 120 мг/сут в 2 приема.

У пациентов с выраженными нарушениями функции почек (КК меньше 30 мл/мин) начальная доза должна составлять 30 мг 1 раз/сут.

У пациентов с нарушениями функции печени следует снизить начальную дозу препарата или сократить кратность приема. Меры предосторожности В период лечения возможно обострение псориаза.

При феохромоцитоме пропранолол можно применять только после приема альфа-адреноблокатора. После продолжительного курса лечения пропранолол следует отменять постепенно, под наблюдением врача. На фоне лечения пропранололом следует избегать в/в введения верапамила , дилтиазема .

За несколько дней перед проведением наркоза необходимо прекратить прием пропранолола или подобрать средство для наркоза с минимальным отрицательным инотропным действием.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами У пациентов, деятельность которых требует повышенного внимания, вопрос о применении пропранолола амбулаторно следует решать только после оценки индивидуальной реакции пациента.

Побочное действие Со стороны ЦНС: часто — головокружение (кроме вертиго), нарушения сна (сонливость или бессонница), головная боль (головная боль отмечалась реже, чем на фоне приема плацебо) . иногда — тремор, слабость, нечеткость зрения, летаргия, тревога, зевота . очень редко — глаукома, мидриаз, нарушения зрения, возбуждение, дезориентация.

Со стороны пищеварительной системы: часто — сухость во рту, тошнота, запор . иногда — диарея, рвота, снижение аппетита, изменение вкуса, нарушения показателей функции печени . очень редко — гепатит, желтуха, повышение активности ЩФ, АЛТ, АСТ и уровня билирубина . отрыжка, гастроэнтерит, стоматит.

Со стороны костно-мышечной системы: иногда — мышечная напряженность и/или подергивания .

очень редко — бруксизм. Со стороны сердечно-сосудистой системы: иногда — сердцебиение . очень редко — ортостатическая гипотензия, синкопе (особенно в начале терапии), тахикардия, повышение АД, похолодание конечностей. Со стороны половой системы: иногда — аноргазмия, снижение либидо, задержка и нарушение эякуляции, эректильная дисфункция.

Со стороны мочевыделительной системы: иногда — затрудненное мочеиспусканние . очень редко — никтурия. Прочие: иногда — снижение массы тела, повышенное потоотделение, приливы, ночная потливость .

очень редко — анафилактические реакции, жажда, гипонатриемия, озноб, ангионевротический отек, сыпь, синдром Стивенса-Джонсона, крапивница, плохое самочувствие, чувство жара и/или холода, повышение массы тела, дегидратация, фотосенсибилизация. При отмене часто отмечались головокружение, тошнота, головная боль.

У пациентов с болевой формой диабетической невропатии может наблюдаться незначительное увеличение глюкозы в крови натощак. Особые указания С осторожностью применяют при обострении маниакального/гипоманиакального состояния, эпилептических припадках, мидриазе, нарушении функции печени или почек, у пациентов со склонностью к суицидальным попыткам.

При назначении ингибиторов обратного захвата серотонина в комбинации с ингибиторами МАО отмечались случаи серьезных реакций, иногда с летальным исходом (гипертермия, ригидность, миоклонус, различные нарушения с возможными резкими колебаниями показателей жизненно важных функций организма и изменения психического статуса, включая выраженное возбуждение с переходом в делирий и кому).

Такие реакции возможны также в случаях, когда ингибитор обратного захвата серотонина был отменен незадолго до назначения ингибиторов МАО (возможно развитие симптомов, в т.ч. характерных для злокачественного нейролептического синдрома). Эффекты комбинированного применения дулоксетина и ингибиторов МАО не оценивались ни у людей, ни у животных.

Применение дулоксетина одновременно с ингибиторами МАО или в период до 14 дней после их отмены не рекомендуется, т.к. дулоксетин является ингибитором обратного захвата серотонина, и норэпинефрина (норадреналина). Ингибиторы МАО не следует назначать в течение как минимум 5 дней после отмены дулоксетина.

С осторожностью применять у пациентов с маниакальными эпизодами в анамнезе, а также с эпилептическими припадками в анамнезе. Депрессивные состояния сопровождаются высоким риском развития суицидального поведения. Вследствие этого пациенты с диагнозом депрессии, принимающие дулоксетин, должны информировать врача о любых беспокоящих мыслях и чувствах.

На фоне применения препарата возможно развитие мидриаза, следует проявлять осторожность при назначении дулоксетина пациентам с повышенным внутриглазным давлением или у лиц с риском развития острой закрытоугольной глаукомы. У пациентов с артериальной гипертензией и/или иными заболеваниями сердечно-сосудистой системы рекомендуется контролировать АД.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами Пациенты, принимающие дулоксетин, должны соблюдать осторожность при занятии потенциально опасными видами деятельности (из-за возможного возникновения сонливости). Применение при беременности и кормлении грудью Применение препарата при беременности возможно только в случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода, т.к. клинического опыта применения дулоксетина при беременности недостаточно. При необходимости применения препарата в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания (из-за отсутствия опыта применения).

Пациентки должны быть предупреждены, что в случае наступления или планирования беременности в период применения дулоксетина им необходимо сообщить об этом своему лечащему врачу. Тип: Лекарственное средство Количество в упаковке, шт: 14 Срок годности: 24 мес Действующее вещество: Дулоксетин (Duloxetine) Путь введения: Перорально Порядок отпуска: По рецепту Форма выпуска: По рецепту Условия хранения: В сухом месте, В защищенном от солнца помещении, Беречь от детей Максимальная допустимая температура хранения, °С: 25 Фармакологическая группа: N06AX21 Дулоксетин Минимальный возраст от: 18 лет

Состав

Дулоксетин (в форме гидрохлорида) 30 мг Вспомогательные вещества: гипромеллоза Е5 10.54 мг, гипромеллоза HP55 15.51 мг, крахмал 44.09 мг, маннитол 47.3 мг, натрия лаурилсульфат 5.22 мг, сахароза 17.46 мг, титана диоксид 1.15 мг, цетиловый спирт 1.55 мг. Состав оболочки капсулы: желатин, титана диоксид, краситель синий патентованный V.

Антидепрессант, ингибитор обратного захвата серотонина и норэпинефрина (норадреналина). Слабо подавляет захват допамина, не обладает значимым сродством к гистаминовым, допаминовым, холинергическим и адренергическим рецепторам.

Механизм действия дулоксетина заключается в подавлении обратного захвата серотонина и норэпинефрина (норадреналина).

Показания

Депрессия, болевая форма диабетической невропатии.

Некомпенсированная закрытоугольная глаукома, одновременное применение с ингибиторами МАО, повышенная чувствительность к дулоксетину.

Применение при беременности и кормлении грудью

Применение препарата при беременности возможно только в случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода, т.к. клинического опыта применения дулоксетина при беременности недостаточно.

При необходимости применения препарата в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания (из-за отсутствия опыта применения).

Способ применения и дозы

Рекомендуемая начальная доза составляет 60 мг 1 раз/сут. При необходимости можно увеличить суточную дозу с 60 мг до максимальной дозы 120 мг/сут в 2 приема.

У пациентов с нарушениями функции печени следует снизить начальную дозу препарата или сократить кратность приема.

Побочные действия

Со стороны ЦНС: часто — головокружение (кроме вертиго), нарушения сна (сонливость или бессонница), головная боль (головная боль отмечалась реже, чем на фоне приема плацебо) . иногда — тремор, слабость, нечеткость зрения, летаргия, тревога, зевота . очень редко — глаукома, мидриаз, нарушения зрения, возбуждение, дезориентация.

Со стороны костно-мышечной системы: иногда — мышечная напряженность и/или подергивания .

очень редко — бруксизм. Со стороны сердечно-сосудистой системы: иногда — сердцебиение . очень редко — ортостатическая гипотензия, синкопе (особенно в начале терапии), тахикардия, повышение АД, похолодание конечностей. Со стороны половой системы: иногда — аноргазмия, снижение либидо, задержка и нарушение эякуляции, эректильная дисфункция.

Со стороны мочевыделительной системы: иногда — затрудненное мочеиспусканние . очень редко — никтурия. Прочие: иногда — снижение массы тела, повышенное потоотделение, приливы, ночная потливость .

У пациентов с болевой формой диабетической невропатии может наблюдаться незначительное увеличение глюкозы в крови натощак.

Со стороны ЦНС: часто — головокружение (кроме вертиго), нарушения сна (сонливость или бессонница), головная боль (головная боль отмечалась реже, чем на фоне приема плацебо) . иногда — тремор, слабость, нечеткость зрения, летаргия, тревога, зевота . очень редко — глаукома, мидриаз, нарушения зрения, возбуждение, дезориентация.

Со стороны костно-мышечной системы: иногда — мышечная напряженность и/или подергивания .

очень редко — бруксизм. Со стороны сердечно-сосудистой системы: иногда — сердцебиение . очень редко — ортостатическая гипотензия, синкопе (особенно в начале терапии), тахикардия, повышение АД, похолодание конечностей. Со стороны половой системы: иногда — аноргазмия, снижение либидо, задержка и нарушение эякуляции, эректильная дисфункция.

Со стороны мочевыделительной системы: иногда — затрудненное мочеиспусканние . очень редко — никтурия. Прочие: иногда — снижение массы тела, повышенное потоотделение, приливы, ночная потливость .

Отпуск по рецепту

Да

Симбалта®

русский
қазақша

Симбалта

Описание

Желатиновые непрозрачные, твердые капсулы с корпусом зеленого цвета и крышечкой синего цвета размером № 1 с нанесенной белыми чернилами надписью «60 mg» и идентификационным кодом «9542». Содержимое капсул — гранулы от белого до серовато-белого цвета.

Фармакотерапевтическая группа

Психоаналептики. Антидепрессанты. Антидепрессанты другие. Дулоксетин.

Код АТХ N06AX21

Фармакологические свойства

Фармакокинетика

Дулоксетин назначается в качестве единственного энантиомера. Дулоксетин интенсивно метаболизируется окислительными ферментами (CYP1A2 и полиморфный CYP2D6) с последующей конъюгацией. Фармакокинетика дулоксетина отличается большой межсубъектной вариабельностью (в целом 50 — 60%), частично из-за пола, возраста, курения и состояния метаболизатора CYP2D6.

Всасывание. Дулоксетин хорошо всасывается при приеме внутрь с достижением максимальной концентрации препарата в крови (Cmax) спустя 6 часов после приема. Всасывание начинается в среднем через 2 часа после приема препарата. Абсолютная пероральная биодоступность дулоксетина находится в пределах 32 — 80% (в среднем 50%).

Прием пищи не влияет на максимальную концентрацию препарата в крови, но увеличивает время достижения Cmax с 6 до 10 часов, что незначительно снижает степень всасывания (приблизительно на 11%).

Отмечается 3-часовая задержка в абсорбции дулоксетина и увеличение клиренса дулоксетина на одну треть после приема препарата вечером, по сравнению с утренней дозой.

Распределение. Дулоксетин приблизительно на 96% связывается с белками плазмы, в основном с альбумином и α1-кислым гликопротеином. Нарушения функции почек или печени не оказывают влияния на степень связывания с белками крови. Объем распределения в среднем составляет около 1640 л.

Метаболизм. Дулоксетин активно метаболизируется и его метаболиты в основном выводятся с мочой (около 70%) и 20% выводится с калом.

Оба цитохрома P450-2D6 и 1A2 катализируют образование двух основных метаболитов (глюкуроновый конъюгат 4-гидроксидулоксетина, сульфат конъюгат 5-гидрокси 6-метоксидулоксетина). Согласно исследованиям in vitro, циркулирующие метаболиты не обладают фармакологической активностью.

Фармакокинетика дулоксетина у пациентов с пониженным метаболизмом CYP2D6 недостаточно изучена. Ограниченные данные предполагают наличие более высокого уровня дулоксетина в плазме у данных пациентов.

Выведение. Период полувыведения дулоксетина составляет в среднем 12 часов (от 8 до 17 часов). Устойчивые концентрации дулоксетина как правило достигаются после 3 дней применения препарата. Средний клиренс дулоксетина при пероральном приеме составляет 101 л/час (от 33 до 261 л/час), при внутривенном введении – 36 л/час (от 22 до 46 л/час).

Отдельные группы пациентов.

Пол: несмотря на выявленные различия фармакокинетики между мужчинами и женщинами (плазменный клиренс примерно на 50% ниже у женщин), эти различия не оправдывают использования более низкой дозы у пациентов женского пола.

Возраст: несмотря на выявленные различия в фармакокинетике между пациентами женского пола молодого, среднего и пожилого возраста (от 65 лет и старше) AUC (площадь под кривой концентрация/время) выше и продолжительность периода полувыведения препарата больше у пожилых (примерно на 25%), этих различий недостаточно для изменения дозировки в зависимости только от возраста пациентов. В целом, рекомендуется проявлять осторожность при лечении пожилых пациентов.

Нарушение функции почек: у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН)), находящихся на гемодиализе, значения Cmax и AUC дулоксетина в 2 раза превышали эти показатели для здоровых субъектов. Дулоксетин не должен применяться у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности или тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина

Дулоксетин Канон по цене от 844,00 рублей, купить в аптеках Балашихи, капс. кишечнораств. 30 мг №14 Дулоксетин

Фармгруппа: антидепрессант.Фармдействие: Ингибирует обратный захват серотонина и ноадреналина, в результате чего повышается серотонинергическая и норадренергическая нейротрансмиссия в ЦНС.

Слабо подавляет захват дофамина, не обладая значимым сродством к гистаминергическим, дофаминергическим, холинергическим и адренергическим рецепторам.

Дулоксетин обладает центральным механизмом подавления болевого синдрома, что в первую очередь проявляется повышением порога болевой чувствительности при болевом синдроме нейропатической этиологии.Фармакокинетика: Хорошо всасывается при приеме внутрь. Всасывание начинается через 2 ч после приема препарата. TСmax — 6 ч.

Прием пищи не влияет на величину Сmax, но увеличивает TСmax до 10 ч, что косвенно уменьшает степень всасывания (приблизительно на 11%).Связь с белками плазмы — более 90% (в основном с альбумином и кислым альфа1-гликопротеином). Почечная и печеночная недостаточность не оказывают влияния на степень связывания с белками.

Активно метаболизируется, метаболиты не обладают фармакологической активностью и в основном выводятся с мочой.Как CYP2D6, так и CYP1A2 катализируют образование двух основных метаболитов (глюкуроновый конъюгат 4-гидроксидулоксетина, сульфат конъюгат 5-гидрокси, 6-метоксидулоксетина).T1/2 — 12 ч, клиренс — 101 л/ч.

Выявлены различия фармакокинетики у мужчин и женщин (клиренс дулоксетина ниже у женщин), а также у пациентов среднего и пожилого возраста (увеличение AUC и T1/2 у пожилых), однако это не требует коррекции дозы в зависимости от пола или возраста пациентов.

У пациентов с терминальной стадией ХПН, находящихся на гемодиализе, Сmax и AUC дулоксетина увеличиваются в 2 раза.

У пациентов с клиническими признаками печеночной недостаточности наблюдается замедление метаболизма и выведения дулоксетина. После однократного приема 20 мг дулоксетина у 6 пациентов с циррозом печени с умеренным нарушением функции печени (класс В по Чайлд-Пьюгу) клиренс дулоксетина увеличивался на 15%, AUC — в 5 раз, T1/2 — в 3 раза, величина Сmax не изменялась.

Противопоказания

Гиперчувствительность, заболевания печени, сопровождающиеся печеночной недостаточностью, одновременный прием неселективных необратимых ингибиторов МАО, мощных ингибиторов CYP1A2 (флувоксамина, ципрофлоксацина, эноксацина), тяжелая ХПН (КК менее 30 мл/мин), неконтролируемая артериальная гипертензия, период лактации, возраст до 18 лет (опыт применения отсутствует).Для ЛФ, содержащих сахарозу (дополнительно): врожденная непереносимость фруктозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция, сахарозо-изомальтазная недостаточность.

С осторожностью. Мания и биполярное расстройство (в т.ч. в анамнезе), судороги (в т.ч. в анамнезе), внутриглазная гипертензия или риск развития острого приступа закрытоугольной глаукомы, суицидальные мысли и попытки в анамнезе, повышенный риск гипонатриемии (пожилые пациенты, цирроз печени, дегидратация, прием диуретиков), беременность.

Особые указания

Систематическая оценка приема препарата в дозе свыше 120 мг не проводилась.Наблюдались случаи развития мидриаза при приеме дулоксетина, поэтому следует проявлять осторожность при назначении дулоксетина пациентам с внутриглазной гипертензией или у лиц с риском развития острой закрытоугольной глаукомы.

У пациентов с тяжелой ХПН (КК менее 30 мл/мин) или тяжелой печеночной недостаточностью наблюдается повышение концентрации дулоксетина в плазме. Если у таких пациентов прием дулоксетина клинически обоснован, следует применять более низкие начальные дозы препарата.

При депрессии существует вероятность суицидальных попыток, которая может сохраняться до наступления стойкой ремиссии. Необходимо тщательное наблюдение за пациентами, относящимися к группе риска.Отмену препарата следует проводить постепенно во избежание синдрома «отмены».

Из-за недостаточного опыта применения дулоксетина во время беременности, препарат следует назначать во время беременности только в том случае, если потенциальная польза для матери значительно превышает потенциальный риск для плода.

Пациентки должны быть предупреждены, что в случае наступления или планирования беременности в период лечения дулоксетином, им необходимо сообщить об этом своему лечащему врачу.Ввиду отсутствия опыта применения дулоксетина у женщин в период лактации, не рекомендуется кормление грудью во время терапии дулоксетином.

В ходе исследований дулоксетина не было выявлено нарушений психомоторных реакций, когнитивных функций и памяти. Однако, прием препарата может сопровождаться сонливостью. В связи с этим пациентам, принимающим дулоксетин, следует проявлять осторожность при занятиях потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, в т.ч. вождении автомобиля.

Лекарственное взаимодействие

Одновременное применение дулоксетина (60 мг 2 раза в день) не оказывало значительного влияния на фармакокинетику теофиллина, метаболизирующегося CYP1A2.Одновременный прием дулоксетина с потенциальными ингибиторами CYP1A2 может приводить к повышению концентрации дулоксетина.

Ингибитор CYP1A2 флувоксамин (100 мг 1 раз в день) снижает плазменный клиренс дулоксетина примерно на 77% и повышает AUC в 6 раз, поэтому дулоксетин не должен применяться в комбинации с потенциальными ингибиторами CYP1A2, такими как флувоксамин.Дулоксетин — умеренный ингибитор CYP2D6.

При приеме дулоксетина в дозе 60 мг 2 раза в день вместе с однократным приемом дезипрамина (субстрат CYP2D6), AUC дезипрамина повышается в 3 раза. Одновременный прием дулоксетина (40 мг 2 раза в день) повышает AUC толтеродина (2 мг 2 раза в день) на 71%, но не оказывает влияния на фармакокинетику 5-гидроксил метаболита.

Следует соблюдать осторожность при применении дулоксетина с ЛС, метаболизирующимися в основном системой CYP2D6 и имеющими узкий терапевтический индекс.Одновременное применение дулоксетина с потенциальными ингибиторами CYP2D6 может приводить к повышению концентраций дулоксетина.Пароксетин (20 мг 1 раз в день) снижает клиренс дулоксетина примерно на 37%.

При применении дулоксетина с ингибиторами CYP2D6 следует соблюдать осторожность.Следует проявлять осторожность при применении дулоксетина одновременно с др. ЛС, влияющими на ЦНС (в т.ч. бензодиазепины, антипсихотические ЛС, фенобарбитал, антигистаминные ЛС с седативным эффектом, этанол), особенно со схожим механизмом действия.

Одновременное применение дулоксетина с ЛС, в высокой степени связывающимися с белками плазмы, может привести к повышению концентрации свободных фракций обоих препаратов.

У пациентов, получающих ингибитор обратного захвата серотонина в комбинации с неселективными необратимыми ингибиторами МАО, отмечались случаи развития выраженных побочных реакций (гипертермия, мышечная ригидность, миоклонус, периферические нарушения с возможными резкими колебаниями показателей жизненно важных функций и изменения психического статуса, включающие выраженное возбуждение с переходом в делирий и кому) иногда с летальным исходом. Эти реакции также наблюдались у пациентов, которым незадолго до назначения ингибитора МАО был отменен ингибитор обратного захвата серотонина. В некоторых случаях у пациентов наблюдались симптомы, характерные для злокачественного нейролептического синдрома. Эффекты комбинированного применения дулоксетина и ингибиторов МАО не оценивалась ни у людей, ни у животных. Поэтому, учитывая тот факт, что дулоксетин является ингибитором и серотонина, и норэпинефрина, не рекомендуется принимать дулоксетин в комбинации с неселективными необратимыми ингибиторами МАО или в течение, как минимум, 14 дней после их отмены. Основываясь на продолжительности T1/2 дулоксетина, следует сделать перерыв, как минимум, на 5 дней после окончания приема дулоксетина перед приемом ингибиторов МАО. В отношении селективных обратимых ингибиторов МАО, таких как моклобемид, риск развития серотонинового синдрома низкий, тем не менее одновременное применение препарата с селективными обратимыми ингибиторами МАО не рекомендуется.Антикоагулянты и антитромбоцитарные ЛС — риск развития кровотечений. Сообщалось о случаях об увеличении показателя МНО при одновременном применении с варфарином.

В редких случаях о развитии серотонинового синдрома сообщалось при применении СИОЗС (в т.ч. пароксетин, флуоксетин) с серотонинергическими ЛС. Необходимо соблюдать осторожность при одновременном применении дулоксетина с серотонинергическими антидепрессантами, такими, как СИОЗС, трициклическими антидепрессантами, такими, как кломипрамин и амитриптилин, зверобоем продырявленным, венлафаксином или триптанами, трамадолом, петидином и триптофаном.

Передозировка

Симптомы: рвота и снижение аппетита, тремор, клонические судороги, атаксия. Лечение: симптоматическое и поддерживающее. Контроль ССС и др. показателей жизнедеятельности. Специфический антидот не известен.
Сообщалось о нескольких случаях передозировки при одномоментном приеме внутрь до 1400 мг препарата, не имевших фатальных последствий.

Условия отпуска из аптек

Отпускается по рецепту врача

Дулоксетин (Duloxetinum)

Это слайд-шоу требует JavaScript.

Торговые названия в России

Симбалта, Дулоксетин, Дулоксетин Канон

Форма выпуска

Капсулы: 30 мг, 60 мг (14 капсул в блистере; 1, 2, 6 блистеров в упаковке)

Номенклатура NbN

Ингибитор обратного захвата серотонина и норэпинефрина [2].

◊ Рекомендации Минздрава России

F32 Депрессивный эпизод

F33 Рекуррентное депрессивное расстройство

F41.1 Генерализованное тревожное расстройство

G63.2 Диабетическая полинейропатия (E10-E14+ с общим четвертым знаком .4)

M17 Гонартроз [артроз коленного сустава]

M54.5 Боль внизу спины

M79.1 Миалгия

R52.1 Постоянная некупирующаяся боль

◊ Рекомендации FDA

Большой депрессивный эпизод
Диабетическая полинейропатия
Фибромиалгия
Генерализованное тревожное расстройство
Хроническая мышечно-скелетная боль

◊ Рекомендации EMA

Тревожное расстройство
Депрессия
Диабетическая нейропатия
Невралгия

◊ Рекомендации UK Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency

Депрессия
Генерализованное тревожное расстройство
Диабетическая полинейропатия

◊ Использование off-label

Стрессовое недержание мочи

Целевые симптомы

Депрессивное настроение
Недостаток энергии, мотивации и интереса
Нарушение сна
Тревожность
Боль

Механизм действия и фармакокинетика

Дулоксетин является мощным ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина и менее мощным ингибитором обратного захвата дофамина.

Дулоксетин не имеет существенного сродства к дофаминергическим, адренергическим, холинергическим, гистаминергическим, опиоидным, глутаматным и ГАМК-рецепторам.

Считается, что его антидепрессивное и болеутоляющие действия связаны с потенцированием серотонинергической и норадренергической активности в ЦНС.

Механизм действия дулоксетина при стрессовом недержании мочи пока определен не был, но, считается, что он связан с потенцированием активности серотонина и норадреналина в спинном мозге, что усилывает работу клапонов уретры и, тем самым, уменьшает недержание мочи [3].

Период полувыведения 12 часов
Всасывание начинается через 2 ч после приема препарата. TСmax — 6 ч.
Метаболизируется CYP2D6 и CYP1A2

◊ Дозировка и подбор дозы

Депрессия: 40-60 мг/день в 1-2 приема
Начинать с 40 мг/день, в 2 приема; можно повысить до 60 мг/день в 1-2 приема; максимум – 120 мг/день
Нейропатия и фибромиалгия: 60 мг/день в 1 прием
Начинать с 30 мг/день, через неделю повысить до 60 мг/день
ГТР: 60 мг/день
Начинать с 60 мг/день в 1 прием; максимум – 120 мг/день
Нет данных об эффективности доз выше 60 мг/день
Не разжевывать, не крошить, глотать целиком [1].

◊ Как быстро действует

Начинает действовать после 2-4 недель;
Для предотвращения рецидива можно принимать в течение многих лет;
Если нет эффекта через 6-8 недель, надо повысить дозу или перейти на другой препарат;
Нейропатическая боль проходит в течение недели;
Вазомоторные симптомы во время перименопаузы у женщин с депрессией или без депрессии проходят в течение недели.

◊ Ожидаемый результат

Полная ремиссия.
После исчезновения симптомов депрессии следует продолжать прием один год, если это было лечение первого эпизода. Если это лечение повторного эпизода, лечение можно продлить бессрочно.
Использование при лечении тревожности и хронической боли может быть бессрочным [1].

◊ Если не работает

Изменить дозу, перейти на другое лекарство или добавить вспомогательный препарат;
Подключить психотерапию;
Пересмотреть диагноз, выяснив коморбидные состояния;
У пациентов с недиагностированным биполярным аффективным расстройством эффективность лечения может быть низкой, в таком случае следует перейти на Стабилизатор настроения [1].
В острой фазе депрессивного расстройства тяжёлой степени, которое сопровождается психотическими или кататоническими симптомами, а также у пациентов с актуальными суицидальными идеями необходимо рассмотреть возможность проведения электросудорожной терапии [5].

◊ Как прекратить прием

Постепенно снижать, чтобы избежать синдрома отмены.
Схема постепенного снижения: доза, уменьшенная на 50 % – 3 дня, еще раз уменьшенная на 50 % – 3 дня, полное прекращение. Если появились симптомы синдрома отмены, поднять дозу, дождаться ухода симптомов синдрома отмены и продолжить снижение [1].

◊ Лечебные комбинации

Данных об аугментации мало
Добавлять другие антидепрессанты с большой осторожностью
Комбинация с миртазапином – “Калифорнийское ракетное топливо” при лечении депрессии; важно не проглядеть биполярное расстройство и суицидальные идеи
При усталости, сонливости, потере концентрации: модафинил [4].
При биполярной депрессии, психотической депрессии, резистентной депрессии, резистентном тревожном расстройстве: стабилизаторы настроения, атипичные антипсихотики
При тревожном расстройстве: габапентин, тиагабин

Предостережения и противопоказания

С осторожностью если у пациента были судороги;
С осторожностью если у пациента есть биполярное расстройство;
Не использовать если есть закрытоугольная глаукома;
Не использовать если пациент много употребляет алкоголь;
Не использовать если пациент принимает тиоридазин;
Не использовать если есть аллергия на дулоксетин [1].

◊ Пациенты с больными почками

Не рекомендуется при болезни почек тяжелой степени [1].

◊ Пациенты с больной печенью

Нельзя принимать при печеночной недостаточности любой степени;
Повышает уровень трансаминаз [1].

◊ Пациенты с больным сердцем

С осторожностью; Повышает давление [1].

◊ Пожилые пациенты

Предпочтительнее низкие дозы

◊ Дети и подростки

Недостаточно исследований, рекомендуется оставить применение только экспертам [1].
Необходимо регулярно и лично проверять состояние пациента, в особенности первые недели лечения.
Использовать с осторожностью, имея в виду риск проявления недиагностированного биполярного аффективного расстройства и суицидальных наклонностей.
Проинформировать взрослых о рисках.

◊ Беременные

Надлежащих исследований беременных женщин не было [1].
Не рекомендуется беременным, в особенности в первом триместре
Следует взвесить и сравнить все риски

◊ Грудное вскармливание

Лекарство проникает в грудное молоко.
Если младенец показывает признаки раздражения или седации, следует прекратить кормление или прием дулоксетина
Однако лечение после родов может быть необходимым, поэтому следует взвесить все риски.

Взаимодействие с другими веществами

Запрещено (!) взаимодействие с: сафинамид, селегилин, прокарбазин, изокарбоксазид, элиглустат
С осторожностью комбинировать с ТЦА
Нельзя использовать с ингибиторами МАО.
После окончания приема ингибиторов МАО должно пройти 14 дней. Начинать лечение ингибиторами МАО через 7 дней после окончания приема циталопрама.
Вместе с антикоагулянтами, вероятно, повышает риск кровотечений [1].

Анализы во время лечения

Мониторинг артериального давления.

◊ Механизм появления побочных эффектов

Побочные эффекты вызваны повышением серотонина и норэпинефрина. Большинство побочных эффектов возникают сразу после начала лечения и со временем уходят.

◊ Побочные эффекты

Тошнота, понос, сниженный аппетит
Бессоница, седация,
Потливость
Повышение артериального давления на 2 mm
Трудности с мочеиспусканием
Опасные побочные эффекты: судороги, мания, суицидальные идеи
Набор веса: очень редко
Седация: да, но нечасто
Сексуальная дисфункция: да

◊ Что делать с побочными эффектами

Ждать;
Снизить дозу;
Добавить другие лекарства или перейти на другой антидепрессант [1].

◊ Длительное использование

Проводить мониторинг артериального давления

◊ Передозировка

Очень редкие случаи фатальных передозировок.
Серотониновый синдром, седация, рвота, судороги, кома

Преимущества

Хорош для пациентов с соматическими симптомами депрессии;
Хорош для депрессивных пациентов с заторможенностью;
Хорош при атипичной депрессии;
Хорошо при коморбидной тревожности;
Хорош для пациентов, не ответивших на лечение СИОЗС [1].

Слабости

Не подходит тем, у кого есть урологические проблемы;
Не подходит пожилым пациентам с больной простатой.

Советы эксперта

Дулоксетин эффективнее других помогает пациентам, чья депрессия сопровождается болевыми ощущениями [1]
Обладает нейропротективным эффектом при болевой диабетической нейропатии [6]

Сноски

1. Stephen Stahl “Prescriber’s Guide”, 6th edition, 2017

2. Neuroscience-Based Nomenclature (https://www.nbn2.com/taskforce)

3. Duloxetine drugbank.ca

4. В России модафинил внесен в “Список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля” (Список II)